L'ús dels opiacis i d'altres fàrmacs en el domicili dels pacients, amb l'objecte de controlar els seus símptomes amb finalitat pal·liativa i d'obtenir el seu benestar, és cada dia més freqüent. En ocasions, aquests fàrmacs poden ser utilitzats, pels familiars que han patit l'impacte dolorós de la mort d'un ser estimat, amb una finalitat suïcida. Es presenten dos casos clínics que fan referència a aquesta problemàtica.

Cas núm. 1. Un nen d'onze mesos amb un rabdomioma congènit a la cara va rebre cures pal·liatives a casa seva. Set setmanes abans de la seva mort, la malaltia havia progressat de forma molt ràpida provocant-li dolors de gran intensitat que, al principi, es van tractar amb analgèsics no opiacis i codeïna i, posteriorment, van requerir morfina en dosis creixents; el nen es va mantenir conscient i col·laborador. Dos dies abans de la mort es van iniciar símptomes d'obstrucció de la via aèria amb estridor i destret (distress) respiratori. Prèviament s'havia iniciat tractament amb lorazepam, que va controlar l'ansietat, malgrat que la respiració cada vegada es feia més dificultosa. Dues hores abans de produir-se la mort es va fer aparent la cianosi. Malgrat l'esforç respiratori, el nen va iniciar un son tranquil. Va morir just el dia del seu primer aniversari.

La seva mare va impedir que el cos del nen sortís de casa seva la nit de la mort i es va negar a ser acompanyada per una infermera de suport domiciliari. El dia següent la infermera pediàtrica no va aconseguir convèncer els pares que el cos del nen fos traslladat a una funerària. El suggeriment que retornessin els medicaments que havien estat emprats amb el fill va obtenir una resposta negativa. Els pares van negar repetidament qualsevol pla suïcida i van manifestar que tornarien els fàrmacs més endavant, tot això en presència de l'àvia paterna i una tia que van recolzar la decisió paterna. Els metges de cures pal·liatives, els oncòlegs, els directors del programa d'infermeria a domicili i la unitat de crisi van ser consultats i es va decidir no intervenir fins al dia següent. Tots van decidir no ingressar la mare contra la seva voluntat i no forçar el trasllat del cos del nen fora del domicili. Es va respectar el desig de la mare que el cos del nen es mantingués a casa el dia del seu aniversari.

El matí següent, el cos inconscient de la mare del nen va ser trobat pel seu company. En arribar a l'hospital es va certificar la seva mort. Els exàmens toxicològics de l'autòpsia van detectar altes concentracions d'opiacis i benzodiazepines, presumptament els fàrmacs que van ser utilitzats per al seu fill.

Cas núm. 2. Una nena de 8 anys va rebre tractament pal·liatiu en el seu domicili per un tumor de Wilms. Tenia intensos dolors per metàstasis múltiples. De la morfina en dosis creixents es va passar a administrar metadona oral, que va aconseguir millor analgèsia. A mesura que la malaltia avançava, la pacient no va tolerar la via oral, motiu pel qual es va informar la família de les possibles opcions per controlar el dolor; se li va demanar al farmacèutic que preparés metadona per administració parenteral. Es va col·locar una via amb un catèter venós central. La nena va mantenir-se alerta fins a la seva mort.

Dies després de la seva defunció, la mare de la nena va ser trobada inconscient al domicili. Havia pres la metadona oral de la seva filla. La infermera d'atenció domiciliària li havia demanat a la mare que retornés tots els medicaments a la farmàcia el mateix dia de la mort de la nena, a la qual cosa no va accedir. Els pares no responien a les trucades telefòniques que els havia fet la infermera d'atenció domiciliària després de morir la seva filla. La mare va ingressar a una unitat de cures intensives i, finalment, va sobreviure.

Comentari. L'impacte emocional que produeix la mort d'un fill, sobretot si és menor, és sens dubte una de les reaccions de dol de més difícil elaboració. I si aquesta mort s'ha produït després d'un període més o menys llarg de patiment profund, tant del pacient com dels pares, al llarg d'un procés associat a una malaltia terminal, on sovint coexisteixen símptomes d'ansietat i depressió greus dels progenitors, aquesta situació cal que es consideri sempre d'alt risc de dol patològic, amb totes les conseqüències precoces i tardanes que això comporta.

La literatura científica que aborda el tema del suïcidi d'algun dels progenitors amb els fàrmacs que s'havien utilitzat per a tractar el fill malalt és més aviat escassa. Un estudi danès, de base poblacional, va mostrar que el nombre de suïcidis de les mares que han perdut un fill és el doble que el d'una població control que no ha sofert aquest esdeveniment; en aquest estudi no es concreta el procediment emprat per suïcidar-se. Altres estudis han pogut identificar algunes variables associades a un major (o menor) risc de suïcidi: dels dos cònjuges, ser el pare protegeix del suïcidi, la mort d'un fill té major impacte en el suïcidi quan coexisteixen altres factors de risc (1) (Taula 1); la mort d'un nen de 1 a 6 anys també incrementa el risc i aquest és màxim durant el primer mes després de la mort del fill. Altres treballs han mostrat un increment de la morbiditat i la mortalitat, degudes a causes naturals i no naturals, en els pares en dol.

En els últims anys s'ha incrementat notablement l'ús d'opiacis al domicili del pacient, que és degut a l'increment de les cures pal·liatives a domicili, una pràctica que cal interpretar com un avenç i que, en la major part dels casos, contribueix a mantenir adequadament controlats els símptomes del pacient en el seu ambient conegut i juntament amb la seva família.

Tenint en compte que situacions com les esmentades en els casos descrits poden comportar un risc incrementat d'autolesions dels pares sembla recomanable monitorar l'ús dels opiacis presents en el domicili i controlar-ne la disponibilitat dels familiars, una vegada s'ha produït la defunció del malalt, no només en el cas que aquests siguin nens sinó també quan són adults. Se sap que els seus familiars en dol també presenten un risc incrementat de suïcidi.

En l'actualitat, no existeix cap legislació que reguli l'ús dels fàrmacs prescrits amb finalitat pal·liativa al domicili ni el seu retorn una vegada la mort del pacient s'ha produït. Sembla, però, adequat, mantenir una actitud professional sensible i prudent per tal de monitorar l'ús que aquests fàrmacs puguin generar, sobretot quan determinats factors poden incrementar que els familiars en facin un mal ús.

Taula 1. Factors de risc del suïcidi

Malaltia mental - Depressió - Abús d'alcohol i altres drogues - Esquizofrènia - Trastorns de personalitat - Trastorn d'angoixa i crisi de pànic

Altres circumstàncies que hi influeixen - Malaltia somàtica crònica - Viure sol. - Solter/separat/vidu - Atur. - Manca de recolzament social - Antecedents familiars de suïcidi

Bibliografia

1. En: Tizón JL, Buitrago F, Ciurana R, Chocrón L, Fernández C, García-Campayo J, Montón C. Redondo MJ Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud. Aten Primaria 2001;28 ( supl. 2): 157-160.

Revisor
Ramon Ciurana
EAP La Mina