Introducció. S'ha suggerit que la diabetis mellitus s'associa amb una susceptibilitat més gran a les infeccions i amb un risc més gran que aquestes infeccions les produeixin agents menys habituals que els de les infeccions que pateixen els pacients no diabètics. A més, hi ha la tendència a emprar antibiòtics amb un espectre antibacterià més ampli que si la infecció la presenta una persona no diabètica.

Objectiu. Conèixer les característiques clíniques, radiològiques i microbiològiques de les pneumònies i la seva evolució entre els pacients amb diabetis mellitus, comparades amb les dels pacients no diabètics.

Disseny. Estudi observacional prospectiu de casos.

Emplaçament. Servei d'Urgències de l'Hospital Arnau de Vilanova de Lleida durant 5 anys (entre 1998 i 2002).

Participants. Persones més grans de 18 anys amb pneumònia adquirida a la comunitat, que definim com la presència d'una malaltia aguda amb infecció del tracte respiratori baix; dos o més dels signes i símptomes següents: febre, augment de la tos o producció d'esput, dispnea, dolor toràcic i signes focals nous a l'auscultació toràcica; i la presència d'una imatge de consolidació en la radiografia de tòrax. Es va fer una inclusió consecutiva dels pacients que van signar el consentiment informat.

Intervenció i mesures. Es van analitzar les característiques clíniques i radiològiques, l'espectre d'agents que les causen, les taxes de resistència i l'evolució de totes aquestes pneumònies. Es va efectuar una anàlisi multivariant, per tal de conèixer els factors predictors de mortalitat.

Resultats. Es van incloure un total de 660 pacients amb pneumònia; d'aquests, 106 eren diabètics, el 94 % van ser diagnosticats de diabetis tipus 2, amb una durada mitjana de malaltia de 8 anys, una glucèmia mitjana en l'analítica d'urgències de 238 mg/dl i una glucohemoglobina mitjana de 8,1 %. Els pacients diabètics eren més grans que els no diabètics (69 anys vs. 54 anys) i presentaven més freqüentment altres comorbiditats (53 % vs. 40 %).

La presència de classes IV i V de l'Escala de gravetat de Fine va ser més freqüent entre els diabètics (44 % vs. 21 %); consegüentment, ingressaren més pacients diabètics que no diabètics a l'hospital. Cal destacar, quant a les característiques radiològiques d'ambdós grups de pacients, el percentatge més elevat de vessament pleural entre les pneumònies de diabètics (31 % vs. 20 % dels pacients no diabètics). També la mortalitat va ser significativament més alta entre els diabètics (un 17 % respecte del 8 %, observat entre els no diabètics). En l'anàlisi multivariant, la diabetis es mantingué com un factor predictor independent, tant de vessament pleural com de mortalitat.

No obstant això, l'anàlisi microbiològica no va mostrar diferències entre els dos grups; en ambdós casos, l'agent causal més freqüent va ser Streptococcus pneumoniae; els pneumococs aïllats entre els diabètics no van mostrar més resistència que els que es van aïllar entre els no diabètics.

Així, el 92 % de les soques pneumocòcciques aïllades en les pneumònies de pacients diabètics van ser sensibles a la penicil·lina (soques amb una concentració mínima inhibitòria ≤0,06 mg/l).

Tampoc no va ser diferent entre ambdós grups de pacients l'aparició de bacterièmia o empiema. En el subgrup de pacients amb diabetis, la mortalitat s'associà a la presència d'infiltrats multilobars, presència de malalties concomitants i algunes complicacions relacionades amb la diabetis, com ara nefropatia o vasculopatia; en l'anàlisi multivariant només es van observar, com a factors predictors de mortalitat en les pneumònies dels diabètics, la presència d'infiltrats en més d'un lòbul i les malalties concomitants.

Conclusions. En els pacients amb pneumònia adquirida a la comunitat, la diabetis mellitus s'associa amb un pronòstic pitjor i un augment en la incidència de vessament pleural i mortalitat. Aquests resultats suggereixen que aquest pronòstic pitjor es deu principalment a les circumstàncies subjacents del pacient i no pas a les troballes microbiològiques.

Conflicte d'interessos. No hi consta.

Font de finançament. No hi consta.

Comentari crític. Es sap que la presència de malalties subjacents augmenta la susceptibilitat dels pacients a presentar una pneumònia i també a l'adquisició d'agents microbiològics distints dels habituals en alguns processos infecciosos. En el cas de la pneumònia, no obstant això, queda confirmat amb aquest estudi un pitjor pronòstic i una presència més alta de vessament pleural, però no és cert que la microbiologia de la pneumònia sigui diferent de la que s'observa en els no diabètics. Consegüentment, el tractament antibiòtic no hauria de diferir si no hi ha criteris de derivació hospitalària i decidim tractar la pneumònia ambulatòriament.

Revisor
Carles Llor
EAP Jaume I