Objectiu. Descriure els coneixements actuals de la utilitat addicional de la proteïna C reactiva (PCR) de sensibilitat alta en la predicció del risc cardiovascular (RCV).

Disseny. Revisió sistemàtica.

Font de dades. MEDLINE de 1966 fins a desembre de 2005, bibliografia dels articles principals i revisions sistemàtiques.

Criteris de selecció. Tots els articles publicats en anglès, tant els observacionals com els d'assaigs clínics que examinen el risc prospectiu de malaltia coronària (MC) o cardiovascular (MCV) incidents, basats en mesures de la PCR. Es van excloure els estudis que determinaven el paper de la PCR en el risc posterior d'esdeveniments cardiovasculars o episodis coronaris aguts.

Resultats principals
1. S'associa la PCR amb la malaltia cardiovascular? Diferents estudis prospectius de cohort mostraven que nivells alts de PCR s'associen amb un increment del risc per MCV. Una metaanàlisi de 22 estudis prospectius, de 1966 a 2003, amb PCR de sensibilitat alta va obtenir una oportunitat relativa (odds ratio) en l'anàlisi multivariant ajustada per a MC d'1,58 (IC: 95 %, d'1,48 a 1,68) per als nivells més alts de PCR, comparats amb els tertils més baixos. Els estudis posteriors continuaven mostrant riscs relatius ajustats per a la PCR similars. Per tant, la PCR va tenir una associació consistent, però dèbil, amb la malaltia coronària, després d'ajustar-la pels factors d'RCV tradicionals.

2. Quina quantitat de risc addicional aporta la PCR als factors d'RCV tradicionals? Assumint que el coeficient de correlació entre la PCR i l'escala de risc de Framingham és 0,3, una oportunitat relativa multivariable ajustada de 3,4 per als nivells més alts vs. el quartil més baix dels nivells de PCR hauria d'augmentar el c-estadístic de 0,80 a 0,85 per a una millora moderada. Una millora important, de 0,80 a 0,90, hauria d'augmentar l'oportunitat relativa multivariable ajustada 6,9. Aquestes dades indiquen que un nou factor d'RCV necessita una forta associació amb l'MCV i una correlació molt pobre amb els factors d'RCV tradicionals de l'escala de Framingham, si vol aportar una millora important en la discriminació de l'RCV. Les dades d'altres estudis suggereixen que una elevació del nivell de PCR és una mesura atribuïble als factors d'RCV tradicionals d'MCV, cosa que aporta una utilitat clínica addicional limitada als models de risc multivariable.

3. La PCR ha de formar part dels algoritmes existents per a la predicció de l'RCV? Fins al mes de gener de 2006, només un estudi havia publicat dades de sensibilitat i especificitat de la PCR; 7 estudis havien publicat dades del canvi en els c-estadístics, i cap havia publicat raons de versemblança (likelihood ratio) per indicar la utilitat de la PCR quan s'afegeix als factors d'RCV establerts o a les escales de predicció de risc. Cap dels 7 estudis mostrava una millora substancial en la discriminació del risc quan la PCR era considerada en el context de tots els factors de risc tradicionals per a MCV.

4. Un nivell baix de PCR redueix molt el risc per a la població a qui s'ha predit un risc alt amb les escales tradicionals? Els estudis indicaven que els homes i les dones a qui s'havia predit un risc alt (> 20 % als 10 anys) però amb nivells baixos de PCR (< 1,0 mg/L) tenien una mica més baix el risc que els homes i les dones amb nivells mitjans (1,0 a 3,0 mg/L) o alts (>3.0 mg/L) de PCR. La PCR, en els estudis, modulava de forma sòlida la predicció del risc, però no implicava canvis en el maneig dels pacients. No hi havia cap dada que indiqués que les dones de risc més alt no poguessin rebre fàrmacs hipolipemiants per tenir nivells baixos de PCR.

5. Els nivells alts de PCR incrementen el risc de la població de baix risc per les escales tradicionals? Diferents estudis han observat que entre els participants de baix risc pels mètodes tradicionals, nivells alts de PCR no indiquen proporcions d'esdeveniments cardiovasculars substancialment més altes. Tampoc nivells alts de PCR acompanyats de nivells baixos dels factors d'RCV tradicionals identifiquen participants d'alt risc. Les recomanacions en el tractament no canvien depenent de la informació dels nivells de PCR.

6. La PCR pot modular la predicció del risc en la població amb risc intermedi per les escales tradicionals? Dades vàlides indicaven que la PCR pot millorar la discriminació del risc en el subgrup de població amb risc intermedi (del 10 % al 20 %) de malaltia coronària en l'escala de Framingham. En aquest subgrup, els homes participants amb nivells alts de PCR tenien més esdeveniments als 10 anys de seguiment.

7. Es poden utilitzar criteris estàndard de nivells de PCR per predir el risc cardiovascular en diferents subgrups de població? Dades de diferents estudis suggereixen que els punts de tall recomanats per a la PCR de sensibilitat alta en els assaigs no poden ser aplicats universalment. Hi ha molta variació en la mitjana del nivell de PCR en funció de l'ètnia dels participants. Utilitzar els mateixos punts de tall per definir el risc d'MCV no és apropiat entre poblacions diverses. El mateix passa amb altres factors de risc com ara el colesterol o la pressió arterial.

8. La discriminació dels nivells de PCR pot reduir, per si mateixa, esdeveniments cardiovasculars? No és clar que reduccions en els nivells de PCR i en els esdeveniments d'MCV, observats amb les estatines, siguin deguts (directament o indirectament) a canvis només en els lípids o als efectes directes de les estatines en la inflamació i en els nivells de PCR. No hi ha dades que documentin que el descens del nivell de PCR, per si mateix, redueix els esdeveniments cardiovasculars.

Conclusions. Els autors no van trobar una evidència definitiva, per a la majoria de persones, que la PCR afegeixi un valor predictiu important a la predicció del risc d'MCV pels factors d'RCV tradicionals. L'ús de la PCR té un valor addicional a l'estimació de l'RCV en un limitat subgrup de participants que tenien un risc intermedi amb l'escala de risc de Framingham. Cal aclarir moltes qüestions abans d'incorporar la PCR als algoritmes de predicció de l'RCV, i abans de poder recomanar un cribratge universal amb PCR.

Conflicte d'interessos. No hi és declarat.

Fonts de finançament. No hi consta.

Comentari crític
Sabíem que: 1) Nous marcadors de risc d'MCV sovint pretenen afegir un valor predictiu independent a la predicció del risc, basat en la troballa d'un risc relatiu significatiu després d'ajustar-lo pels factors d'RCV tradicionals. 2) La utilitat dels nous marcadors de risc per al cribratge i la predicció del risc s'hauria de fonamentar amb la sensibilitat, especificitat, valors predictius, raó de versemblança, model de calibratge, c-estadístics i les àrees sota les corbes; i no en els riscs relatius. 3) La inflamació és un mediador clau d'aterogènesi i un detonant dels esdeveniments cardiovasculars. 4) La proteïna C reactiva és un marcador no específic d'inflamació que, en persones sanes, s'ha mostrat associat a la futura incidència de malaltia cardiovascular. 5) Pocs estudis han aportat característiques per al test de PCR, particularment en el context dels algoritmes tradicionals de predicció de l'RCV, com ara l'escala de Framingham.

Aquesta revisió ens aporta: 1) En la població adulta, la PCR sembla afegir poc a la predicció de l'RCV amb l'escala de Framingham. En el subgrup de persones amb una predicció de risc alt (> 20 % als 10 anys) o baix (< 10 % als 10 anys) amb l'escala de Framingham, els nivells de PCR contribueixen poc a discriminar el risc. En el subgrup de risc intermedi a 10 anys (del 10 % al 20 %) per l'escala de Framingham, nivells de PCR superiors a 3,0 mg/L poden indicar un risc més alt i necessiten un tractament preventiu més intensiu. 2) S'han d'aclarir algunes qüestions abans d'acceptar la PCR com un factor de risc estàndard d'MCV, d'incorporar-lo als algoritmes de predicció de l'RCV o d'utilitzar-lo per a un cribratge universal. Les investigacions futures de la PCR o de nous marcadors de risc de l'MCV s'han de centrar en les característiques del test, no en els riscs relatius, per definir millor la seva utilitat per a la predicció d'RCV quan s'afegeixen als factors de risc tradicionals de malaltia cardiovascular. En la nostra pràctica clínica d'atenció primària, la PCR de sensibilitat alta no és al nostre abast. Alguns hospitals de Barcelona ja disposen de PCR. Si ara poguéssim sol·licitar-la, caldria fer-ho només en aquelles persones adultes amb un RCV intermedi (del 10 % al 20 % a 10 anys) de l'escala de Framingham i fer-ho no canviaria el maneig terapèutic preventiu dels pacients. Potser en un futur estarà al nostre abast i potser també ja s'hauran aclarit, aleshores, algunes qüestions que avui dia són incertes en relació amb la PCR.

Revisora
Dolors Roselló
EAP Sant Elies (CAP Adrià)