Introducció. L'ús de l'ecografia realitzada principalment als hospitals, com a mètode diagnòstic de la patologia abdominal està augmentant. La seva eficàcia i cost baix han consolidat el seu lloc entre els tests diagnòstics no invasius disponibles actualment. No hi ha una evidència suficient del valor afegit que té quan s'utilitza a l'atenció primària. En diferents estudis retrospectius la detecció d'anomalies significatives oscil·la entre el 25 % - 30 % dels casos, però el seu impacte sobre la salut no pot mesurar-se únicament pel percentatge d'anomalies detectades, ja que poden ser troballes casuals que no afectin la salut. L'objectiu de l'estudi és avaluar l'efecte sobre la gestió de la salut del pacient tant de les troballes positives com de les negatives a l'atenció primària.

Metodologia. Es tracta d'un estudi de cohorts prospectiu en què participen 76 metges generalistes, tres hospitals i un total de 395 pacients de més de 18 anys derivats pel seu metge de referència per fer-se una ecografia abdominal amb la realització d'un qüestionari previ i posterior per detectar els canvis en la gestió del procés.

Resultats. La mitjana d'edat va ser de 54 anys, i de les persones que participaven a l'estudi un 35 % eren homes. Es van evidenciar anomalies clínicament significatives en el 29 % dels casos, principalment colelitiasi. Els resultats de l'ecografia van originar canvis en el seguiment inicial en el 64 % dels casos derivats, especialment en els pacients colecistectomitzats prèviament (82 %). Els principals canvis van ser: menys derivacions a especialistes (↓30 % - 45 %) i confirmació del tractament instaurat (15 % - 43 %).

Conclusions. L'ecografia és una tecnologia de provada validesa pel sei rendiment diagnòstic. S'han plantejat dues opcions: millorar l'accés directe a les exploracions ecogràfiques realitzades pels especialistes en radiologia, o permetre la realització de l'ecografia pels metges d'atenció primària al seu centre mateix. Cal dissenyar estudis prospectius, resoldre l'acreditació i definir el model de coparticipació amb els especialistes.

Conflicte d'interessos. No en declaren.

Fonts de finançament. No en declaren.

Comentari crític. L'ecografia s'inclou de forma indirecta però sistemàtica en la cartera de serveis dels centres d'atenció primària, garantint l'accessibilitat del metge de família a la informació de les ecografies realitzades pels especialistes (1). Ara, es tracta d'avaluar la realització de l'ecografia pels metges de l'atenció primària mateixa. Coincidint amb l'avanç tecnològic, la reducció de costos i la millora en la disponibilitat de l'ecògraf portàtil, des de fa dues dècades hi ha un progressiu augment en el nombre de metges d'atenció primària que utilitzen l'ecografia com una tecnologia inclosa en la pròpia cartera de serveis (2) i un increment en la demanda d'aquesta prova, ja rutinària a l'atenció primària. L'ecografia utilitzada per professionals degudament capacitats i en poblacions amb la prevalença necessària de les condicions avaluades, és útil per al diagnòstic i té un valor afegit pel que fa a la informació que ofereix al professional.

Es plantegen dues opcions: facilitar o millorar l'accés a les exploracions ecogràfiques realitzades pels especialistes en radiologia, o formar i acreditar els metges de família per a què ells mateixos puguin fer les ecografies en els centres d'atenció primària. Pel que fa a la segona opció, hi ha diferents raonaments que la justifiquen especialment: la millora de l'accessibilitat, l'augment de la capacitat diagnòstica i la reducció de costos de la prova (3); però no es disposa d'estudis que avaluïn de forma rigorosa l'efecte de la realització de l'ecografia pels metges d'atenció primària mateixos. Per altra banda, cal resoldre l'avaluació de la formació dels professionals en l'ús de l'ecògraf, no inclosa explícitament en el programa de formació de l'especialitat de medicina familiar i comunitària i la seva acreditació. No obstant això als Estats Units d'Amèrica (EUA) i al Regne Unit, s'han consensuat els requisits mínims en la formació i acreditació dels metges d'atenció primària en l'ús d'aquesta tecnologia [acceptats per l'Acadèmia Americana de Metges de Família (2) i inclosos a les guies elaborades pel Royal College of Radiologists (4)].

L'evidència publicada que sustenta l'efectivitat i l'eficiència de l'ecografia realitzada als centres d'atenció primària és escassa i la pràctica totalitat dels estudis existents fan referència, exclusivament, a l'ecografia obstètrica; però l'alt percentatge de troballes clíniques significatives suggereix que la disponibilitat de l'ecografia per al diagnòstic pot millorar l'atenció als pacients de forma eficient, a més de l'evident millora de l'accessibilitat a la prova que s'esdevé quan aquesta es realitza al centre d'atenció primària mateix. Disposem d'altres evidències de transferència de tecnologies des de l'atenció especialitzada a l'atenció primària amb experiències satisfactòries i el cas de les econgrafies només seria un altre en què el metge de capçalera actua com a filtre o "controlador de la porta" (gatekeeper) que permet l'accés als especialistes. L'augment de la cartera de serveis amb el pla d'equipaments de l'atenció primària és una bona referència: anticoagulació oral (TAO), espirometria, electrocardiograma, pulsioximetria, fons d'ull, desfibril·ladors, etc., són exemples de tecnologies que, progressivamen, han format part de la cartera de serveis de l'atenció primària, procedents de les especialitats. L'ús de guies o protocols específics, tal com es fa en d'altres processos, podria millorar la seva eficiència amb els corresponents indicadors de qualitat. Crec que caldria resoldre la formació i acreditació dels metges de família en l'ús dels ecògrafs i definir el paper dels especialistes radiòlegs com a referents de la implantació i supervisors del servei, com és el cas de l'experiència anglesa de metges generalistes amb un "interès especial" (5). No es tracta de substituir, sinó de complementar. Per la manca de dades rigoroses, el disseny d'estudis cas-control amb una delimitació de l'àmbit anatomoclínic de realització de la prova podria confirmar el grau d'idoneïtat de la pràctica de l'ecografia a l'atenció primària.

Bibliografia

1. SemFYC. Cartera de servicios de Atención primaria. Junio 2004.
2. Hahn RG, Davies TC, MacMillan W. Diagnostic ultrasound in general practice. Fam Pract 1988; 5: 129-135.
3. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ecografía en atención primaria. Madrid, 1998.
4. Board of Faculty of Clinical Radiology, The Royal College of Radiologists. Guidance for the training in ultrasound of medical non-radiologists. London: The Royal College of Radiologists; 1997.
5. Department of Health and Royal College of general Practitioners. Implementing a scheme for general Practitioners with Special Interests. London: 2002.

Revisor
Josep Lluis Clua
EAP Tortosa 1 est