|
Antecedents.
El tractament farmacològic d'elecció en la pneumònia adquirida a
la comunitat continua sent incert. La causa fonamental és la manca
de diagnòstic microbiològic de moltes de les infeccions pulmonars.
Tot i que la majoria són produïdes per l'Streptococcus pneumoniae,
que té una alta sensibilitat a les sulfamides i ß-lactàmics, hi
ha altres microorganismes coneguts com a atípics que són causa freqüent
de pneumònies: Mycoplasma pneumoniae, Legionella i Chlamydia
pneumoniae.
Objectiu.
Comparar els antibiòtics ß-lactàmics amb els antibiòtics actius
contra els patògens atípics en el tractament de la pneumònia adquirida
a la comunitat, en població adulta.
Font de dades.
MEDLINE, EMBASE i Registre Central Cochrane d'estudis controlats
registrats, de la Conferència Internacional de Procediments, d'autoritats
per a l'enregistrament de fàrmacs, i de les companyies farmacèutiques.
Criteris d'inclusió.
Estudis aleatoritzats i controlats que utilitzen cegament doble
i comparen antibiòtics ß-lactàmics en monoteràpia amb antibiòtics
actius, contra els patògens atípics de les pneumònies adquirides
en la comunitat per adults. Com a resultat primari es va considerar
el fracàs per assolir la guarició clínica o la millora.
Resultats.
Es van incloure 18 assaigs que sumaven 6.749 participants i la majoria
de pacients presentaven pneumònia adquirida a la comunitat, de lleu
a moderada. El risc relatiu de fracàs del tractament antibiòtic
per a qualsevol tipus de pneumònia adquirida a la comunitat no era
diferent amb l'ús d'antibiòtics actius enfront de patògens atípics,
en relació amb els antibiòtics ß-lactàmics (0,97, d'interval de
confiança: 95 %; de 0,87 a 1,07). Es va dur a terme una anàlisi
d'un subgrup, que es va dur a terme en aquells pacients a qui s'havia
fet un diagnòstic específic que incloïa el patogen atípic. Es van
trobar nivells de fracàs més baixos en pacients amb Legionella
que van ser tractats amb antibiòtics actius contra patògens atípics
(0,40, de 0,19 a 0,85). No es van trobar diferències per a Mycoplasma
pneumoniae (0,60; de 0,31 a 1,17) ni per a Chlamydia pneumoniae
(2,32; de 0,67 a 8,03).
Conclusions dels revisors.
A l'evidència, hi falta que els resultats clínics estiguin potenciats
per l'ús d'antibiòtics actius contra patògens atípics en tot tipus
de pneumònia no severa adquirida a la comunitat. Encara que aquests
antibiòtics s'utilitzaven més en pacients sospitosos de tenir Legionella,
aquest patogen era rarament el responsable de la pneumònia en els
estudis inclosos. Els ß-lactàmics encara són els antibiòtics de
primera elecció en els adults que tenen una pneumònia adquirida
a la comunitat no severa.
Conflicte d'interessos.
Un dels autors, GDM, va rebre ajuts per a la recerca d'Abott, AstraZeneca,
AventisPharma, Boehringer Ingelheim, GlaxoWellcome, ICOS, Merck&Co,
Pfizer i Roche. També li van remunerar conferències AventisPharma,
Bristol-Myers Squibb, GlaxoWellcome i Merck&Co. Un altre autor,
BA, va rebre diferents fons econòmics per a recerca i per conferències
de Future Forum, fòrum d'educació cardiovascular fundat per
AstraZeneca.
Comentari crític.
La pneumònia extrahospitalària
és causa freqüent de consulta i morbiditat en la població general.
El microorganisme bacterià que més freqüentment s'aïlla és l'Streptococcus
pneumoniae, i és l'agent de la forma típica de la malaltia.
La radiologia de tòrax permetrà confirmar la sospita de condensació
pneumònica, en el context d'un quadre clínic compatible que acostuma
a anar acompanyat de febre, tos, dolor toràcic pleurític i, en ocasions,
dispnea, amb taquipnea o sense. Però, tot i això, la gravetat de
la pneumònia acostuma a estar més relacionada amb la patologia acompanyant
del pacient. Com a criteris que empitjoren el pronòstic (entre els
quals es considera la derivació hospitalària); cal destacar la malaltia
cardiovascular, la respiratòria, la neoplàstica, la renal, l'hepatopatia,
la diabetis i la immunosupressió; a més de l'edat superior a 50
anys. Però davant d'un malalt amb freqüència respiratòria superior
a 30 per minut, febre superior a 40 ºC o inferior a 35 ºC, pressió
arterial sistòlica inferior a 90 mmHg, o diastòlica inferior a 60
i freqüència cardíaca superior a 125 batecs per minut, cal pensar
que és una pneumònia de risc moderat o alt, i hem de considerar
la derivació hospitalària. Quan escollim el tractament antibiòtic,
en aquells casos que podem fer tractament, i el seguiment ambulatori
d'una pneumònia adquirida a la comunitat, cal que triem un antimicrobià
efectiu contra els patògens més freqüents (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, Mycoplasma
pneumoniae i Chlamydia pneumoniae), que pugui ser utilitzat
en monoteràpia, amb mínims efectes adversos i bona tolerància oral
i, també, en igualtat de condicions, amb el menor cost possible.
En pacients joves amb sospita de pneumònia atípica s'aconsella claritromicina
500 mg cada 12 hores per via oral (1);
en joves de més de 25 anys, amb major probabilitat de pneumònia
bacteriana, amoxicil·lina 1 g cada 8 hores via oral; i en majors
de 60 anys amb criteris de tractament ambulatori, amoxicil·lina-àcid
clavulànic 875/125 mg cada 8 hores, acetilcefuroxima 500 mg cada
12 hores o levofloxacina 500 mg cada 24 hores, tots per via oral
(1). En cas d'al·lèrgia
a ß-lactàmics, poden considerar-se els macròlids i, fins i tot,
la levofloxacina. Si el tractament és efectiu la millora clínica
es produeix en 2-4 dies.
Bibliografia
1.Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (SCMFiC).
Recomanacions en l'ús d'antimicrobians a l'Atenció Primària (4a edició).
Barcelona: EdiDe; 2001.
Revisor
Xavier Bayona
SAP L'Hospitalet de Llobregat
|
