|
Resum de l'article.
Els pacients que presenten un accident isquèmic transitori (AIT)
tenen un elevat risc de repetir-lo. Una metaanàlisi a partir de
158 assaigs clínics, que va incloure prevenció primària i secundària
d'ictus, va concloure que la teràpia antiagregant reduïa un 30 %
la seva incidència. No obstant això, les dades són limitades pel
que fa a l'avaluació de l'eficàcia del tractament en pacients que
tenen un AIT malgrat prendre àcid acetilsalicílic (AAS).
La combinació AAS i dipiridamol redueix la incidència d'ictus secundari. Si bé aquesta combinació s'ha comprovat efectiva de cara a reduir la incidència d'un ictus subsegüent, algun estudi havia apuntat que la diferència no era significativa comparada amb l'AAS sola, probablement perquè el grup comparat va utilitzar altes dosis d'AAS. Un altre assaig que incloïa pacients amb ictus previ i AIT va concloure que la combinació d'AAS amb dipiridamol d'alliberament retardat reduïa la incidència d'ictus en un 23 % (p < 0,001), comparada amb AAS [nombre de pacients que cal tractar (NNT)= 35; IC: 96 %; 20 - 130]. En aquest estudi, els pacients amb un AIT previ només representaven un quart del total.
Les tienopiridines (ex.: clopidogrel i ticlopidina) poden ser considerades
en prevenció secundària d'ictus per a pacients amb risc alt d'esdeveniments
cardioembòlics. El clopidogrel té menys efectes secundaris
que la ticlopidina. Un assaig clínic que comparava en pacients amb
ictus previ, infart de miocardi o arteriopatia perifèrica, el clopidogrel
vs. l'AAS trobava una diferència no significativa en la reducció
del risc de patir un ictus.
Altres estudis conclouen que la combinació de clopidogrel i AAS no aporta beneficis afegits en reduir els esdeveniments cardiovasculars en comparació amb AAS sola en pacients que ja prenien AAS. La combinació provocava un nombre més gran de complicacions per sagnats majors.
L'Associació Americana del Cor aconsella tractar els pacients que
han tingut un AIT amb AAS i individualitzar el tractament en prevenció
secundària o amb dipiridamol d'alliberació retardada i AAS o clopidogrel.
El Col·legi Americà de Metges del Tòrax recomana usar dipiridamol
i AAS 200/25 mg cada 12 hores o clopidogrel 75 mg/dia.
Comentari crític.
Els resultats de l'estudi Management of Atherothrombosis with Clopidogrel
in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack (MATCH)
no donen suport a la utilització de la combinació de clopidogrel
amb AAS en la prevenció secundària de l'ictus en pacients que han
tingut un AIT o un ictus isquèmic previ (1).
Encara que alguns autors opinen que els resultats podrien haver estat millors si no s'hagués sobreseleccionat la població amb una sobrerepresentació de pacients amb diabetis i amb malaltia de vasos sanguinis petits (2).
Per a prevenció secundària d'ictus isquèmics limitats d'origen arterial tampoc l'anticoagulació oral, a mitjana intensitat, s'ha mostrat efectiva. I l'anticoagulació a baixa intensitat no és més efectiva que l'AAS (2).
Per tant, a hores d'ara, amb estudis recents sobre la taula (3),
l'únic tractament que es pot afegir és el dipiridamol (200 mg, dues
vegades al dia), en aquells pacients que facin un segon episodi
d'AIT i ja prenguin tractament amb AAS. Encara que, si hem de ser
curosos, la formulació retardada del dipiridamol que avala l'ús
d'AAS encara no la tenim comercialitzada en el nostre país. No sabem
si els seus beneficis poden ser extrapolats a les presentacions
comercials actuals (dipiridamol 100 mg/dragea, d'alliberament normal).
Bibliografia
1. Diener HC, Bogousslavsky
J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M,et al.
Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after
recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet 2004; 364: 331-337.
2. Calvet D, Touze E, Mas JL.
Adding aspirin to clopidogrel in secondary prevention of ischemic
stroke: no significant benefits. Results of the Match study.
Presse Med 2006; 35: 679-682.
3. Algra A, De Schryver EL,
van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ. Oral anticoagulants versus
antiplatelet therapy for preventing further vascular events after
transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial
origin. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001342.
4. ESPRIT Study Group; Halkes
PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A.
Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial.
Lancet 2006; 367: 1.665-1.673.
Revisor
Quintí Foguet
Hospital de Campdevànol
|
