Introducció. La idea que la resposta psicològica a la pèrdua segueix una progressió ordenada de fases en el dol està ben acceptada pels professionals i pel públic en general. Bowlby i Parkes van ser els primers a proposar la teoria de les fases del dol. Van proposar 4 fases: commoció-estaborniment, enyorança-recerca, desorganització-desesperança i reorganització. Més tard, Kubbler-Ross va adaptar la teoria de Bowlby i Parkes per descriure la resposta dels malalts terminals al fet conscient de la mort imminent, en 5 fases: negació-dissociació-aïllament, protesta, negociació, depressió i acceptació.

Malgrat existir una extensa aprovació d'aquestes fases en la pràctica clínica, fins ara no s'havia dut a terme cap treball que estudiés si, realment, en el curs de l'adaptació al dol d'un familiar estimat es segueixen, en la pràctica, les fases de negació, enyorança, protesta, depressió i acceptació, tal com les va descriure Jacobs, tenint en compte les propostes abans esmentades de Bowlby i Parkes, i de Kubbler-Ross.

Objectiu. Conèixer si l'adaptació a les fases del dol es produeix d'una forma "inadequada" és de gran utilitat clínica per tal de discriminar les persones que seran susceptibles d'un seguiment més estret o de la derivació per a tractament especialitzat.

Disseny, emplaçament i participants. Aquest estudi analitza el curs de les fases del dol descrites per Jacobs en una mostra de la comunitat de persones que ha sofert la mort d'un familiar, en el període d'1 a 24 mesos després d'aquesta pèrdua.

Els autors, de diversos serveis hospitalaris de Boston i de New Haven, van utilitzar inicialment dades del Yale Bereavement Study, un estudi longitudinal del dol en la comunitat que va recollir dades des de gener de 2000 fins a gener de 2003 de 575 individus.

Intervenció i mesures. De tots els participants, van acceptar d'entrar en l'estudi 317 (55,1 %); d'aquests, 58 van ser exclosos perquè complien criteris de dol complicat; 19, perquè la mort no va ser per causes naturals -es van excloure les morts produïdes per causes no naturals (p.e.: accidents de transit o suïcidis), per tal que els resultats fossin coherents amb la major part de les causes de mort (als Estats Units d'Amèrica, el 94 % de les morts són per causes naturals)- i 14, per manca de dades. Finalment van ser avaluades 233 persones.

Els indicadors de negació, enyorança, protesta, depressió i acceptació es van avaluar amb un qüestionari anomenat Complicated Grief Revised.

Resultats. Es va analitzar la presència d'aquests indicadors en tres períodes diferents: entre 1 i 6 mesos de la mort, entre 6 i 12, i entre 12 i 24 mesos.

A la taula 1 es mostren les puntuacions obtingudes pels diversos indicadors del dol, valorats durant els tres períodes mencionats.

Taula 1. Indicadors del dol avaluats durant tres períodes després de la pèrdua.

Període d'avaluació després de la pèrdua
	d'1 a sis mesos		de 6 a 12 mesos		de 12 a 24 mesos
Indicadors del dol (*)	Participants	Mitjana(DS)	Participants	Mitjana(DS)	Participants	Mitjana(DS)
Negació	173	2,27 (1,30)	211	1,80 (1,03)	205	1,61 (0,94)
Enyorança	171	3,77 (1,14)	212	3,18 (1,19)	205	2,64 (1,20)
Protesta	174	1,87 (1,16)	210	1,80 (1,04)	205	1,55 (0,87)
Depressió	174	2,29 (1,25)	213	2,29 (1,21)	205	1,80 (1,07)
Acceptació	143	4,11 (1,21)	209	4,49 (0,93)	205	4,70 (0,68)

Conclusions. El que es pot apreciar és que, en aquests períodes, la seqüència de presentació dels diversos símptomes no segueix un ordre concatenat i excloent, com podria semblar a primera vista que suggereix el model de Jacobs. De fet, totes les variables analitzades, llevat de l'acceptació, coexisteixen en un mateix període i assoleixen el seu valor màxim als 6 mesos, però es presenten amb intensitat variable al llarg dels diferents períodes. L'acceptació és una excepció, ja que és progressivament més alta com més temps passa. No obstant això, si s'analitza el moment en què cada indicador del dol mostra el seu valor màxim, sí que es compleix l'ordre d'aparició dels símptomes, tal com descriu el model de Jacobs. Els valors màxims que, posteriorment, es van mitigant amb el temps i mostren els seus valors mínims als 24 mesos (encara que no desapareixen totalment) són, per aquest ordre: negació, enyorança, protesta i depressió. L'acceptació mostra una tendència creixent en el temps, ja que presenta el seu valor mínim a l'inici del procés i el màxim als 24 mesos.

Font de finançament. National Institute of Mental Halth, National Cancer Institute, National Intitute of Neurological Disorders and Stroke, Center for Psycho-Oncology and Palliative Care Research, Dana-Farber Cancer Institute and Women's Health Research at Yale University.

Conflicte d'interessos. No hi consta.

Comentari crític. Aquest estudi mostra que, en la pràctica, la major part dels símptomes adaptatius del dol apareixen simultàniament i que tots ells poden persistir, en algun grau, passats 24 mesos. D'altra banda, es confirma que l'expressió màxima de cadascun d'aquests símptomes sí que es presenta en la seqüència temporal mencionada pel model de Jacobs.

El principal interès del treball és la seva utilitat per tres raons fonamentals: en primer lloc, perquè constata que, en la pràctica, la seqüència proposada pels models de diversos autors, en aquest cas el de Jacobs (però també pel de Bowlby i Parkes i pel de Kubbler-Ross, encara que aquest fos descrit inicialment per a la vivència del dol del pacient davant la seva malaltia), es produeix en la realitat, si es tenen en compte els pics d'expressió clínica màxima. En segon lloc, perquè constata també que les variables es poden presentar, amb diversa expressivitat simptomàtica, de forma simultània i que no es manifesten en fases excloents l'una de l'altra. És especialment interessant observar com, en conjunt, la simptomatologia de negació, d'enyorança i de depressió persisteix, al final del període estudiat, amb una magnitud significativa; alguns d'aquests casos serien susceptibles de ser estudiats per avaluar la seva adaptació adequada al dol. Finalment, el treball és interessant perquè la valoració dels símptomes quan són molt dispars de l'evolució temporal i de la magnitud descrita en cada període haurien de servir per alertar el metge o la metgessa sobre la possible evolució cap a un dol patològic.

Revisor
Ramon Ciurana
EAP La Mina