Introducció. Pocs efectes secundaris de la quimioteràpia (QT) causen més por al pacient oncològic que les nàusees i els vòmits. A més, quan hi ha aquest símptoma s'associa més freqüentment a anorèxia, insomni i astènia. Tanta por fa que, en els casos més greus, l'emesi induïda per quimioteràpia (EIQT) pot conduir a la decisió d'abandonar un tractament potencialment curatiu. Entre els pacients que reben QT i tractament antiemètic considerat eficaç, el 13 % experimenten vòmits i més del 35 % nàusees en la fase aguda, incidència que augmenta encara més en la fase retardada (28 % - 50 % per als vòmits i 50 % - 60 % per a les nàusees). Més rellevant és encara aquesta situació quan es descobreix que el personal mèdic i d'infermeria infravalora la incidència de les nàusees i els vòmits que els seus pacients experimenten. Des d'atenció primària també s'han de tractar casos d'EIQT, especialment els d'aparició tardana.

Classificació de l'eiqt. 1. Aguda, dins les primeres 24 h (si no es fa profilaxi eficaç, apareix les primeres 2 hores i és màxima a les 4 h - 6 h). 2. Retardada, passades les 24 hores (sense profilaxi eficaç, sol aparèixer 48 h - 72 h després del tractament i es resol als 2 dies - 3 dies següents). 3. Anticipada, és anterior al tractament i es tracta d'una resposta condicionada (a determinats estímuls com ara gust, olor, vista, pensaments…), sobretot en persones que en cicles previs de QT (sobretot el primer) han presentat nàusees i vòmits de manera molt significativa.

Fisiopatologia. La fisiopatologia exacta de l'EIQT es desconeix, tot i que s'han associat més de 30 neurotransmissors a l'EIQT, dels quals només 3 semblen tenir una clara rellevància clínica: la D2 (dopamina), la 5-HT3 i la substància P. Si els antagonistes del primer van ser els principals fa uns anys, ara el tractament se sustenta en els antagonistes del segon. La que ha estat menys estudiada és la fisiopatologia de l'EIQT retardada, però sembla que la 5-HT3 no tindria un paper rellevant en aquesta. En canvi, la substància P sí que el tindria en la resposta emètica, tant aguda com tardana, tot i que aquesta darrera no sembla tenir un paper important en la patogènia de les nàusees.

Factors de risc. 1. Relacionats amb el pacient: emesi en QT prèvies, gènere (ser dona), edat (ser jove), baix consum d'alcohol, estat general i hidratació, antecedents d'hiperemesi gravídica i de mareig ("motion sickness"). Recentment, també s'han descrit certs polimorfismes en enzims metabolitzadors dels antagonistes del receptor de la 5-HT3. 2. Relacionats amb la QT: via d'administració, esquema de dosificació i, el més important, l'agent quimioteràpic emprat. L'article inclou una taula amb la classificació dels 37 agents quimioteràpics, segons el seu potencial emetogen (tot i que comenta que cap de les classificacions proposades ha estat àmpliament acceptada): els més emetitzants són (risc 5, >90 %) la ciclofosfamida >1.500 mg/m², la dacarbazina, la mecloretamina, l'hexametilmelamina, la carmustina >250 mg/mm² i el cisplatí ≥ 50 mg/m²; els menys emetitzants són (risc 1, < 10 %) bleomicina, busulfan, clorambucil oral, 2-clorodeoxiadenosina, fludarabina, hidroxiurea, metotrexat ≥ 50 mg/m², vinblastina, vincristina i vinorelbina (sistema de classificació presentat per Hesketh et al, el 1997, i actualment el més àmpliament acceptat). Aquesta classificació només és vàlida per a l'emesi aguda. L'emetogenicitat de les combinacions de quimioteràpia quasi sempre és més gran que el de cada agent per separat. El factor de risc més important de l'EIQT tardana és el mal control de l'EIQT aguda, tot i que també pot aparèixer en absència de nàusees o EIQT aguda.

Agents antiemètics
1. Abans de la dècada dels anys 90, els principals agents farmacològics per a la prevenció i el control de l'EIQT eren els antagonistes dopaminèrgics (les fenotiazines: prometazina i metopimazina; butirofenones: haloperidol i droperidol; i benzamides (metoclopramida, el més usat, i alizaprida); també els antihistamínics i els glucocorticoides (la dexametasona sembla ser el glucocorticoide d'elecció) actuen inhibint la síntesi de les postaglandines i també reduint la sensibilitat de la via neuronal que porta a l'activació del vòmit i les benzodiazepines (lorazepam i diazepam, sobretot per a l'EIQT anticipada).

2. Amb l'aparició dels antagonistes del receptor de la 5-HT3 es disposa d'agents més eficaços per a la prevenció de l'EIQT aguda moderada, amb un perfil d'efectes adversos més favorables; en l'actualitat se'n comercialitzen cinc: dolasetró, granisetró, ondansetró, tropisetró i palonosetró, sense diferències clínicament significatives entre ells si s'usen en les dosis adequades (cada fàrmac té un llindar molt definit). L'administració d'una dosi única és tan efectiva com la de dosis múltiples, i la via d'elecció és l'oral (igual d'eficaç que la intravenosa). Els efectes adversos són generalment lleus: cefalea, restrenyiment, somnolència i elevació lleugera i asimptomàtica de les transaminases, però cal tenir en compte els efectes i les interaccions de cadascun d'ells.

El palonsetró és l'únic que ha demostrat eficàcia en l'emesi tardana, encara que en pacients que reben QT altament emetògena el palonosetró combinat amb glucocorticoides no ha demostrat ser superior a altres agents serotoninèrgics.

Actualment, les pautes antiemètiques combinades han passat a ser el mètode d'assistència per al control de l'EIQT.

3. Antagonistes del receptor de la neurocinina-1 (NK-1). L'aprepitant, via oral, ha estat autoritzat per la Food and Drug Administration (FDA) per a l'ús en l'emesi aguda i tardana a causa d'una QT altament emetògena. En general, aquest nou tractament es tolera bé. L'efecte advers més freqüent és l'astènia, i altres descrits són anorèxia, restrenyiment, diarrea, nàusees i singlot. Si s'empra juntament amb la dexametasona, la dosi d'aquesta darrera s'ha de reduir a la meitat. Amb dexametasona i ondansetró han demostrat millor control de l'emesi aguda i retardada, encara que no de les nàusees, en pacients que reben QT altament emetògena. Interacciona amb anticoagulants i anticonceptius orals.

4. Cannabinoides. Els principals d'administració oral són el dronabinol i la nabilona, aquesta darrera, disponible a Espanya com a medicació estrangera a través dels serveis hospitalaris de farmàcia. Segons els resultats d'una metaanàlisi sobre l'eficàcia del cannabis i els seus derivats, podrien ser una alternativa terapèutica com a tractament adjuvant en els pacients amb vòmits refractaris i, en particular, per a l'alleujament de les nàusees. Actualment, no es disposa d'estudis comparatius amb antagonistes del receptor de la 5-HT3 ni d'estudis rigorosos que avaluïn l'eficàcia del cannabis inhalat o del seu ús per altres vies que no sigui l'oral.

Recomanacions i conclusions per a la prevenció i control de l'eiqt. L'objectiu del tractament antiemètic ha de ser la prevenció completa de les nàusees i els vòmits induïts per QT, i, actualment s'hauria d'assolir en la majoria dels pacients que reben tractament quimioteràpic. En l'article hi ha taules exhaustives amb les dosis i els fàrmacs recomanats per a cada situació, també en funció de l'emetogenicitat de l'agent QT.

Per a QT de potencial emètic baix o molt baix, acostuma ser suficient l'administració de 20 mg de dexametasona endovenosa o metoclopramida que pot controlar del tot l'emesi en el 90 % dels casos.

Per a la prevenció de l'emesi retardada, a més del ja comentat, es conclou que la dexametasona és el fàrmac que haurien de prendre sempre els pacients que reben QT amb potencial emètic moderat o alt, associada o no a la metoclopramida, i a l'aprepitant en cas de QT altament emetògena.

Per al control de l'EIQT tardana és imprescindible un bon control de l'EIQT aguda, però també hi poden ajudar tècniques psicològiques i, com ja hem vist, les benzodiazepines.

Si cal tractament de rescat, generalment no serà amb els mateixos fàrmacs, sinó que caldrà addicionar quasi sempre un antagonista dopaminèrgic.

Quan s'administren durant diversos dies consecutius agents quimioterapèutics d'alt potencial emètic o QT seqüencial (per exemple, el cisplatí de 5 dies), el control de l'emesi és més difícil, ja que es genera a la vegada un estímul agut i un altre tardà. En aquests casos, s'ha de repetir la dosi diària de l'antagonista del receptor de la 5HT-3 combinat amb dexametasona per a les nàusees i els vòmits aguts, i l'ús de la dexametasona sola per als tardans. Actualment, no es disposa de resultats obtinguts amb l'aprepitant en aquesta situació.

Malgrat totes les recomanacions per a un òptim control de l'EIQT; aquestes, en la pràctica clínica diària, no es respecten i hi ha un control insuficient de les nàusees i els vòmits; no tots els pacients amb càncer estan protegits contra un dels efectes adversos tradicionalment més temuts. És necessari optimitzar al màxim els recursos disponibles.

Comentari crític. Quant als professionals d'atenció primària, no deixa de sorprendre'ns el fet que els autors comentin que s'infravalora la incidència d'EIQT, quan sabem perfectament la distorsió de la qualitat de vida que provoca en els nostres pacients. De fet, l'article no especifica quins professionals són els que l'infravaloren, però deixa entreveure que serien els de l'àmbit hospitalari.

Al meu entendre, l'article es queda curt en alguns aspectes que per nosaltres podrien servir de prevenció, com ara quan anomena com a factors de risc l'estat general i la hidratació; però, quins factors cal valorar en l'estat general? Caldria fer una valoració dels paràmetres nutricionals sanguinis i donar suplements proteics, si escau, per exemple? Quina seria la ingesta hídrica mínima adequada?

Les recomanacions per als pacients amb nàusees o vòmits, extretes de la base de dades fisterra.com són:
- Utilitzar aliments freds o a temperatura ambient, de textura suau.
- Evitar fregits, àcids o aliments molt condimentats.
- Evitar beure durant els àpats, i prendre els líquids en petits glops.
- Consumir els aliments en petites porcions, diverses vegades al dia.

Malgrat les mancances esmentades abans, recomano la lectura de l'article per la seva claredat en el coneixement d'una patologia que, si bé no és de les més freqüents en atenció primària, la podem trobar en el dia a dia amb els nostres usuaris, especialment en períodes de descans dels serveis hospitalaris d'oncologia que en fan el seguiment.

Revisora
Marisol Oliva
CAP Vilanova del Camí