Introducció. El paper de la procalcitonina com a eina d'ajut per predir una infecció bacteriana greu, especialment la pneumònia, s'ha analitzat en pacients ingressats a l'hospital, amb resultats prometedors, però no en atenció primària.

Objectiu. Avaluar la validesa de la procalcitonina en la predicció de pneumònia, d'infecció bacteriana i d'hospitalització en pacients adults diagnosticats d'infeccions del tracte respiratori baix en atenció primària.

Disseny. Estudi observacional, prospectiu.

Emplaçament. Una consulta externa del servei de malalties infeccioses d'un hospital de Dinamarca i quaranta-dues consultes d'atenció primària d'aquesta àrea.

Participants. Subjectes de més de 18 anys amb diagnòstic d'infecció del tracte respiratori. S'exclogueren els pacients hospitalitzats en els 7 dies previs, els qui presentaven criteris d'hospitalització i les pacients embarassades. Tots els pacients van ser reclutats a les consultes d'atenció primària i van ser derivats a la consulta externa de malalties infeccioses de l'hospital per a l'estudi.

Intervenció i mesures. A tots els pacients, se'ls va mesurar la procalcitonina en plasma a més de demanar-los la proteïna C reactiva (PCR), una radiografia de tòrax i fer-los una anàlisi microbiològica de sang i esput. Es van considerar nivells alts de procalcitonina quan aquesta era superior a 0,06 ng/ml i de PCR, quan era superior a 20 mg/L. La variable de resultat principal va ser l'hospitalització en el primer mes.

Resultats. D'un total de 693 pacients amb infeccions del tracte respiratori baix es van analitzar, finalment, 364. D'aquests, 48 presentaven una confirmació radiològica de pneumònia (13,2 %).

La procalcitonina mitjana va ser de 0,05 ng/ml. En la predicció de la pneumònia, la sensibilitat del nivell de procalcitonina > 0,06 ng/ml va ser de 0,7; per predir la infecció bacteriana, de 0,51; i per predir l'hospitalització, de 0,67. Els valors corresponents per a la PCR van ser de 0,73, 0,58 i 0,74, respectivament. L'àrea sota la corba per a la procalcitonina en la predicció de la pneumònia va ser de 0,73; per predir la infecció bacteriana, de 0,62; i per predir l'hospitalització posterior, de 0,76. Per a la PCR aquests valors van ser de 0,79, 0,63 i 0,75, respectivament. Val a dir que 36 pacients dels 47 diagnosticats de pneumònia (76,6 %) presentaven nivells de procalcitonina inferiors a 0,25 ng/ml.

Conclusions. L'elevació de la procalcitonina, així com també de la PCR, es van associar al diagnòstic de pneumònia, a la infecció bacteriana i a l'hospitalització del pacient, encara que els valors predictius positius van ser massa baixos per poder-los utilitzar en la pràctica clínica. Segons aquests resultats és necessari desenvolupar altres eines més sensibles per al mesurament de la procalcitonina, ja que actualment no millora la validesa que presenta la PCR en aquestes situacions.

Font de finançament. Diferents fonts entre les que podem trobar institucions daneses.

Conflicte d'interessos. Declaren no tenir-ne.

Comentari crític. El 2005, Van der Meer et al. van concloure que la PCR no tenia ni la sensibilitat ni l'especificitat, per predir la pneumònia confirmada radiològicament, necessària per a recomanar-la a la consulta com a mètode diagnòstic d'aquesta infecció i, per tant, no guiava els clínics en la prescripció o no d'antibiòtics, malgrat que s'havia observat una associació significativa entre les concentracions d'aquest marcador inflamatori i la pneumònia. D'aquí que s'havien dipositat moltes esperances en la procalcitonina, un altre marcador inflamatori que també s'eleva en les infeccions bacterianes. Segons el fabricant, es consideren nivells alts de procalcitonina el que sobrepassen els 0,25 ng/ml.

Estudis fets fins ara havien demostrat la utilitat de la procalcitonina en la distinció de la infecció per atípics, principalment el mycoplasma, amb nivells molt més baixos que en la infecció per agents típics. Una metanàlisi publicada recentment en què es comparava la procalcitonina amb la PCR per ajudar a distingir la infecció bacteriana de la viral i d'altres causes en pacients hospitalitzats, concloïa que era millor la primera. No obstant això, cal tenir en compte que els nivells de procalcitonina en pacients comunitaris són més baixos que entre els hospitalitzats; en aquest treball, per exemple, més de tres quartes parts dels pacients amb pneumònia no s'havien tractat amb antibiòtics, ja que no presentaven nivells superiors a 0,25 ng/ml. Una altra limitació de la determinació de la procalcitonina és la seva laboriositat; no es pot fer, ara per ara, a la consulta com a mètode diagnòstic ràpid, mentre que sí que, actualment, es pot fer la PCR. Per tant, en cas d'utilitzar-ne alguna, cal prioritzar la PCR i en cas de fer-la servir, cal tenir present que s'ha de determinar per assegurar-nos que el pacient no té una pneumònia, principalment, si el nivell és inferior a 20 mg/L.

Revisor
Carles Llor
EAP Jaume I