Introducció. L'escassa utilització de tècniques diagnòstiques per fer el diagnòstic precís de les infeccions del tracte respiratori baix fa que la utilització d'antibiòtics a Catalunya sigui molt alta per aquestes infeccions.

Objectiu. Descriure l'etiologia i l'evolució de les infeccions del tracte respiratori baix en adults amb pneumònies i infeccions respiratòries no pneumòniques tractades a la consulta de medicina de família i identificar els factors predictors de pneumònia confirmada radiogràficament.

Disseny. Estudi observacional, prospectiu.

Emplaçament. Una consulta externa de la unitat de malalties infeccioses de l'Hospital d'Odense (Dinamarca) i quaranta-dues consultes d'atenció primària d'aquesta àrea.

Participants. Subjectes de més de 18 anys amb diagnòstic d'infecció del tracte respiratori. S'exclogueren els pacients hospitalitzats en els 7 dies previs, els que presentaven criteris d'hospitalització i les pacients embarassades. Tots els pacients van ser reclutats a les consultes d'atenció primària i van ser derivats a la consulta externa de malalties infeccioses de l'hospital per a estudi.

Intervenció i mesures. A tots els pacients se'ls va fer una radiografia de tòrax, se'ls van mesurar les constants (temperatura, freqüència respiratòria i cardíaca), la saturació d'oxigen, la proteïna C reactiva (PCR) en sang i el recompte leucocitari i se'ls va fer una anàlisi microbiològica d'esput (tant espontani com induït) i de sang, amb cultiu. Es va fer alhora l'amplificació d'àcids nucleics per a: influenza A i B, virus respiratori sincític, parainfluenza tipus 3, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus humà, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila psittaci i pneumoniae. La variable de resultat principal va ser l'hospitalització en el primer mes.

Resultats. D'un total de 693 pacients amb infeccions del tracte respiratori baix, van ser derivats per a estudi 369; la majoria dels quals no es van incloure finalment per indisposició o per no voler desplaçar-se a la consulta externa de l'hospital. Cinc casos es van diagnosticar de neoplàsia, i es van rebutjar per a estudi. Els metges participants van diagnosticar sospita de pneumònia en 122 pacients d'un total de 345 (35,4 %), però la confirmació radiològica de pneumònia només es va fer en 48 dels 364 pacients que, finalment, hi van participar (13,2 %). En un 40 % dels pacients amb confirmació radiològica de pneumònia, aquesta no s'havia sospitat clínicament. Es va observar una incidència més alta d'etiologia bacteriana entre els pacients diagnosticats de pneumònia (33,3 %) que en la resta, entre els qui es va documentar en el 16,8 % dels casos; p< 0,001). Es van hospitalitzar més pacients amb pneumònia que pacients amb infeccions no pneumòniques (19 % vs. 3 %; p< 0,001) i més en pacients amb una infecció pneumocòccica que en pacients que no presentaven infecció per pneumococ (26 % vs. 4 %; p< 0,001). No es va morir cap pacient en el primer mes avaluat. El valor predictiu positiu dels criteris clínics per fer el diagnòstic de pneumònia va ser tan sols de 0,23. De les variables analitzades, una PCR > 20 mg/L i una saturació d'oxigen < 95 % van presentar l'associació més forta per a la confirmació radiològica de pneumònia, de manera que el valor predictiu positiu va pujar fins a 0,32 quan es va considerar la sospita clínica i una PCR > 20 mg/L, i fins a 0,39 quan es va considerar la sospita clínica i una saturació d'oxigen < 95 %. La sensibilitat de la sospita clínica per a la pneumònia va ser de 0,60, essent la variable que va aconseguir més sensibilitat la concentració de PCR > 20 mg/L (0,73).

Conclusions. S. pneumoniae va ser l'agent bacterià més freqüentment aïllat entre els pacients amb infeccions del tracte respiratori baix a les consultes d'atenció primària. Per altra banda, el risc d'hospitalització va ser més alt entre els pacients amb pneumònia i entre els que tenien una infecció d'etiologia pneumocòccica; per la qual cosa, és fonamental a l'atenció primària, on el tractament acostuma a ser empíric, fer una cobertura correcta d'aquest bacteri.

Font de finançament. Diverses institucions han ajudat a finançar aquest estudi.

Conflicte d'interessos. Declaren no tenir-ne.

Comentari crític. Els resultats d'aquest estudi van en la línia d'altres treballs duts a terme a l'atenció primària que conclouen que l'etiologia viral en les infeccions del tracte respiratori baix està francament infraestimada i que el bacteri més freqüent és el pneumococ. Tal com comenten els autors mateixos en les limitacions de l'estudi, si s'haguessin emprat mètodes diagnòstics addicionals, com ara la determinació antigènica pneumcòccica en orina i esput, el percentatge d'infecció per pneumococ hauria estat, fins i tot, més elevat que el resultat d'aquest estudi. Això fa necessari, com conclouen els autors, que el tractament antibacterià empíric que s'administra en aquestes infeccions hauria de preveure un antibiòtic que cobrís perfectament el pneumococ, perquè també és la infecció per aquest germen un predictor d'hospitalització. Una altra conclusió del treball, que concorda amb estudis previs, és la poca validesa dels criteris clínics per fer el diagnòstic de pneumònia; en aquest treball, només el 23 % dels casos en què s'havia sospitat, es va confirmar radiològicament. Curiosament, la producció d'esput va ser més elevada entre els pacients diagnosticats d'infeccions no pneumòniques que de pneumònia mateixa. D'aquí, la necessitat d'emprar altres mètodes diagnòstics, a més del criteri clínic, com ara els analitzats en aquest treball. No obstant això, una limitació d'aquest treball és que només es van considerar aquestes altres variables de forma qualitativa, la qual cosa, limita la possibilitat de criticar llur validesa per fer el diagnòstic de pneumònia.

Revisor
Carles Llor
EAP Jaume I