Context. Els criteris de selecció dels assajos clínics controlats i aleatoris (ACCA) són vitals per a la viabilitat de l'assaig i la seva validesa interna. D'altra banda, l'exclusió de certes poblacions pot portar a una mala generalització dels resultats.

Objectiu. Determinar la naturalesa i el grau dels criteris d'exclusió dels ACCA publicats a revistes mèdiques importants i la contribució dels criteris d'exclusió a la representativitat de determinades poblacions.

Font de dades i selecció d'estudis. Es van buscar a la base de dades de MEDLINE, ACCA publicats entre els anys 1994 i 2006 a revistes mèdiques generals i amb un factor d'impacte alt. De 4.827 articles, es van seleccionar 283 usant una tècnica de sèries.

Extracció de les dades. Les característiques de l'assaig i els detalls referents a les exclusions es van extraure de forma independent. Tots els criteris d'exclusió van ser classificats de forma independent i s'hi va afegir si l'exclusió es justificava fortament, potencialment o malament, segons un protocol establert abans a una prova pilot.

Resultats. L'estat clínic va ser la base d'exclusió en el 81,3 % dels estudis. Els pacients van ser exclosos per l'edat en el 72,1 % de tots els treballs (60,1 % en població pediàtrica i 38,5 % en adults de més edat). Les persones que rebien tractament farmacològic de forma habitual van ser excloses en el 54,1 % dels estudis. Ser del gènere femení va ser causa d'exclusió en el 39,2 % dels assajos. De tots els criteris d'exclusió, només el 47,2 % van ser catalogats com a fortament justificats en el context de l'ACCA. En un 12 % dels estudis no s'explicitaven els criteris d'exclusió. L'anàlisi multivariada va revelar l'associació independent entre el nombre total de criteris d'exclusió i els assaigs clínics dels medicaments (RR: 1,35; 95 % d'interval de confiança; 1,11 - 1,65: p= 0,003) i entre el nombre total de criteris d'exclusió i els estudis multicèntrics (RR: 1,26; 95 % d'interval de confiança, 1,06 - 1,52: p= 0,009). En els treballs finançats per la indústria acostumaven a ser motius d'exclusió la utilització concomitant de fàrmacs, la presència de comorbiditat, l'edat i el nivell socioeconòmic. En aquests darrers treballs, la justificació per a l'exclusió per raons de comorbiditat i l'ús concomitant de fàrmacs estava mal explicada, freqüentment.

Conclusions Els ACCA publicats en revistes mèdiques rellevants no expliquen sempre de manera clara els criteris d'exclusió. Freqüentment, en els assajos clínics, s'exclouen dones, infants, ancians i altres persones amb circumstàncies clíniques prevalents. Els estudis multicèntrics o bé els assajos de fàrmacs acostumen a tenir més criteris d'exclusió. Les exclusions poden deteriorar la generalització dels resultats dels ACCA. A la vista dels resultat és necessari considerar amb cura, divulgar de forma transparent i justificar amb consistència els criteris d'exclusió dels assajos clínics controlats i aleatoris.

Conflicte d'interessos. No se'n declaren.

Comentari crític. Un dels primers entrebancs amb els que un grup d'investigadors es troba quan vol tirar endavant un protocol de recerca, que "potser" s'acabarà publicant (o no), és el finançament del projecte. En aquest punt, el qui "paga" el projecte imposa, en moltes ocasions, les restriccions que acabaran limitant l'aplicabilitat del treball, limitant sobretot la seva generalització, perquè l'interès que hi té (l'objectiu que pretén obtenir amb la resposta) i la formulació de la pregunta que origina la recerca solen ser divergents. Caldria, doncs, millorar la dotació de recursos per a la recerca provinents de fundacions i organismes amb un perfil més neutre, que es preocupessin bàsicament de la metodologia adequada i de l'ètica del projecte.

Quan hom s'interessa per les diferències que es poden identificar en recerca, i en les publicacions mèdiques en general, fent èmfasi en les dones, els infants i els ancians, descobreix que les grans sèries i estudis de referència, majoritàriament, no els han tingut en compte, o que el nombre de participants d'aquest tipus és extremadament baix. En aquests casos, moltes vegades, també s'intueix el biaix de qui ha dissenyat l'estudi, i la finalitat d'aquest (en moltes ocasions la comercialització d'un producte diagnòstic o terapèutic).

Dècades d'investigació en prevenció, mètodes de diagnòstic i programes d'intervenció han inclòs només homes com a subjectes de la investigació en diferents estudis que han estat la font per a la presa de milions de decisions terapèutiques, com són, per exemple, l'Administration cooperative Study (Murphy, 1977), que valorava els beneficis de la cirurgia coronària només en un grup de pacients, homes amb angina de pit; el Physicians Heart Study (Manson, Grobbee and Stampfer, 1990), que valorava l'àcid acetilsalicílic per prevenir els atacs cardíacs en homes (22.000 subjectes de gènere masculí, metges, i de 40 a 84 anys); i el Multiple Risk Factor Intervention Trial (1982), amb més de 12.000 homes entre 35 i 57 anys, per citar-ne tres de clàssics.

A l'edat pediàtrica continua sent difícil el disseny i la inclusió de participants sans, en estudis de base poblacional, per la gran quantitat de barreres socials i legals que vetllen per a la seva protecció. En aquest segment social cal una consideració diferencial respecte a la població adulta, perquè entre d'altres, estem parlant de població majoritàriament sana i que depèn d'un tercer (tutor o responsable legal) que decidirà què és el que més li convé al menor.

Sortosament, i de forma progressiva, des del final dels anys 80 (del segle passat), l'estudi de les diferències en recerca de salut entre els homes de raça blanca d'edat mitjana (edat productiva) i la resta de components de la societat, han anat agafant força, com ha passat, per exemple amb la teràpia trombolítica (Maynart, 1995). Tot i que hi ha un llarg camí per recórrer encara, i que fan falta molts recursos econòmics que facilitin una recerca més universal, el primer pas, que consisteix a detectar que hi ha quelcom que s'ha estat fent malament i reflexionar-hi, ja està fet.

Bibliografia

1. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. 1985; 35: 130-151.
2. Manson JE, Grobbee DE, Stampfer MJ, Taylor JO, Goldhaber SZ, Gaziano JM, Ridker PM, Buring JE, Hennekens CH. Aspirin in the primary prevention of angina pectoris in a randomized trial of U.S. physicians. Am J Med 1990; 89: 772-776.
3. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple risk factor intervention trial: risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1.465-1.477.
4. Maynard C, Martin JS, Hallstrom AP, Weaver WD. Changes in the Use of Thrombolytic Therapy in Seattle Area Hospitals from 1988 to 1992: Results from the Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry. J Thromb Thrombolysis. 1995; 1(2): 195-199.

Revisor
Xavier Bayona
SAP l'Hospitalet de Llobregat