Objectiu. Explorar: 1) la magnitud en què els components dels objectius compostos dels assaigs clínics aleatoris (ACA) varien, en relació amb la seva importància per als pacients, 2) la freqüència d'esdeveniments en els components més i menys importants i, 3) la magnitud de la variabilitat en les reduccions de riscs relatius aconseguits.

Disseny. Revisió sistemàtica d'ACA.

Font de dades. ACA cardiovasculars publicats a Lancet, Annals of Internal Medicine, Circulation, European Heart Journal, JAMA, i New England Journal of Medicine, de l'1 de gener de 2002 al 30 de juny de 2003.

Criteris de selecció. Cerca dels estudis a Medline amb la col·laboració de la National Library of Medicine i de la Cochrane nord-americana. Només es van seleccionar ACA en humans amb dades cardiovasculars i amb objectius principals compostos. La cerca, la van fer 7 investigadors per parelles. Ells mateixos, de manera independent, valoraven la inclusió de l'ACA. Un altre investigador resolia les discrepàncies en la inclusió d'un ACA determinat. Dos revisors seleccionaven, independentment, els objectius principals i els components es van agrupar segons la importància per als pacients com a fatals, crítics, majors, moderats, o menors.

Resultats principals. Dels 114 ACA identificats que incloïen objectius compostos importants per als pacients, el 68 % (n= 77) aportava dades completes dels components de l'objectiu principal i, a quasi tots (98 %, n= 112), l'objectiu principal compost tenia un component de mortalitat. Dels 84 objectius compostos per als quals es disposava de les dades de cada component, el 54 % (n= 45) mostraven gradients llargs o moderats, ambdós importants per als pacients i per a la magnitud de l'efecte dels components. En l'anàlisi per categories d'importància per als pacients, els components més importants es van associar amb proporcions d'esdeveniments més baixes en el grup de control (mitjana de 3,3 % - 3,7 % per als resultats fatal, crític i major; 12,3 % per als resultats moderats; i 8 % per als resultats menors). Els components de més importància per als pacients es van associar amb uns efectes del tractament més petits i menys importants (reducció del risc relatiu del 8 % de mort i del 33 % per als components de menys importància per als pacients).

Conclusions. La utilització d'objectius compostos en els ACA cardiovasculars és complicada pels amplis gradients en la importància per als pacients i en la magnitud de l'efecte del tractament de cada component de l'objectiu. Proporcions més grans d'esdeveniments i efectes més amplis del tractament van associats a components menys importants, i poden donar impressions enganyoses de l'impacte del tractament.

Conflicte d'interessos. No declarat.

Fonts de finançament. Beca FIS de l'Institut Espanyol Carles III per a la Investigació en Salut i l'Institut Canadenc de Recerca en Salut.

Comentari crític. Es sap que: 1) Els ACA sovint utilitzen objectius compostos per reduir la mida de la mostra i captar tot l'impacte de les intervencions terapèutiques (1), particularment en cardiologia (2). 2) Els objectius compostos poden augmentar la proporció de l'esdeveniment i, així, el poder estadístic de l'estudi. També poden ser enganyosos si: a) els components són àmpliament diferents en la importància per als pacients, b) el nombre d'esdeveniments en els components de més importància és petit, i c) la magnitud de l'efecte difereix marcadament entre els components (3). Aquest estudi ens aporta: 1) Quasi la meitat d'una mostra dels més prominents ACA cardiovasculars publicats recentment va utilitzar objectius compostos, que van ser inadequadament documentats i van mostrar amplis gradients en la importància per als pacients. 2) Els components de menys importància per als pacients van contribuir a la majoria dels esdeveniments. 3) Els objectius compostos, utilitzats habitualment en els ACA cardiovasculars, poden ser sovint enganyosos. Implicacions per a la recerca i la pràctica clíniques: 1) Els investigadors haurien d'aportar dades completes de cada component individual dels objectius per a facilitar una interpretació apropiada dels resultats. 2) Els clínics hauríem de valorar amb precaució els resultats dels ACA cardiovasculars que utilitzen objectius compostos per a documentar-los. 3) Per als clínics i per als pacients és millor que els investigadors restringeixin l'ús d'objectius compostos a objectius de similar importància per als pacients, i a contextos on ells preveuen que els esdeveniments més importants poden contribuir a una proporció més alta dels esdeveniments en estudi.

Bibliografia

1. Ferreira-González I, Permanyer-Miralda G, Busse JW, Bryant DM, Montori VM, Alonso-Coello P, et al. Rationale for using primary composite end points in clinical trials: a sistematic review. J Clin Epidemiol (in press).
2. Freemantle N, Calvet M, Wood J, Eastaugh J, Griffin C. Composite outcomes in randomized trials: greater precision but with greater uncertainty? JAMA 2003; 289: 2.554-2.559.
3. Montori VM, Permanyer-Miralda G, Ferreira-González I, Busse JW, Pacheco-Huergo V, Bryant D, et al. Validity of composite end points in clinical trials. BMJ 2005; 330: 594-596.

Revisora
Dolors Roselló
EAP Sant Elies