Introducció. La hipertensió arterial (HTA) essencial es defineix com un increment de la pressió arterial (PA) de causa no coneguda, que incrementa el risc d'esdeveniments cerebrals, cardíacs o renals. En països industrialitzats, el risc de ser hipertens (PA > 140/90 mm Hg) al llarg de la vida excedeix un 90 %.

Objectiu. Revisar alguns punts claus emergents i considerats d'interès per als professionals de la medicina que atenen hipertensos.

Criteris de selecció. Es va fer una recerca per Medline sobre hipertensió essencial i es van recuperar 22.376 articles, dels quals es revisaren un total de 3.430.

Resum. El diagnòstic i tractament de l'HTA es basa en les mesures de la PA; idealment, diferents mesures preses en dies separats. Els esfigmomanòmetres de mercuri són substituïts per aparells semi o automàtics. L'automesura de pressió arterial (AMPA) permet identificar els hipertensos de bata blanca (HBB), correlaciona millor que la PA clínica amb les lesions d'òrgan diana (LOD) i pot augmentar l'adherència al tractament.

L'HBB (xifres de PA elevades en rang d'HTA en consulta però normals amb monitorització ambulatòria de la pressió arterial [MAPA] o AMPA) confereix als pacients un risc més alt que els normotensos (encara que més baix que els hipertensos sostinguts). En contrast, l'HTA emmascarada és un fenomen menys conegut, que consisteix en el fet que la PA està normal a la consulta però amb xifres de PA anormals amb MAPA o AMPA.

La PA a nivell braquial pot no reflectir la pressió aòrtica central, per exemple alguns fàrmacs afecten de forma diferent l'hemodinàmica aòrtica central, l'ona de pols, la freqüència cardíaca o una combinació. Per exemple, els betablocadors són significativament menys efectius que els antagonistes del calci a l'hora de reduir la PA sistòlica i la pressió de pols, malgrat obtenir pressions braquials idèntiques.

Tractar només l'HTA no és suficient. Les troballes de l'estudi INTERHEART suggereixen que més del 90 % del risc poblacional per infart agut de miocardi pot atribuir-se a nou factors de risc convencional (hiperlipidèmia, tabac, HTA, diabetis, obesitat abdominal, factors psicosocials, consum de fruita i vegetal, alcohol i exercici físic regular). S'estan cercant biomarcadors que puguin estimar el risc de malaltia cardiovascular. L'estimació de risc no és necessària en aquells pacients hipertensos que tenen malaltia cardiovascular, diabetis o LOD avançades, ja que aquests pacients ja tenen suficient risc cardiovascular per beneficiar-se d'una intervenció multifactorial.

L'HTA per definició és un desordre hemodinàmic, no obstant això la majoria de les complicacions com ara infarts de miocardi o ictus són més trombòtics que no pas hemorràgics; aquest fenomen es coneix com a paradoxa protrombòtica. En part seria explicada perquè l'HTA està associada a una lesió o disfunció endotelial i a un estat d'hipercoagulabilitat (relacionat amb una inflamació crònica de baix grau).

En tot pacient, independentment dels nivells de PA que tingui, es pot recomanar: disminuir la sal a la dieta, perdre pes (si cal), fer exercici i restringir el consum d'alcohol. Tots aquests factors presenten una disminució petita però significativa de la PA en tots els grups. En els pacients per-hipertensos, on l'adherència als estils de vida sigui notòriament pobra (especialment en els diabètics o amb història de malaltia cerebrovascular o coronària), pot considerar-se un tractament hipotensor (escollint aquells fàrmacs com els antagonistes dels receptors de l'angiotensina II [ARA II] i alguns antagonistes del calci que tenen el millor perfil quant a efectes secundaris).

Respecte al tractament en hipertensos, tots els fàrmacs hipotensors (per definició) disminueixen la PA. No obstant això, hi ha diferències entre les drogues pel que fa a la reducció de la malaltia dels òrgans diana i en la prevenció d'esdeveniments cardiovasculars majors. Així per exemple, els ARA II són "protectors cerebrals", per la qual cosa estarien indicats en malalts amb malaltia cerebrovascular establerta i disminuirien el risc de demència associada a l'HTA. També les respostes individuals als diversos fàrmacs poden diferir. Hi ha, però, algunes característiques que prediuen la resposta inicial als hipotensors. Així, pacients de > 55 anys o de raça negra generalment responen millor als diürètics o antagonistes del calci, mentre que la gent jove ho fa als inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina o ARA II. En aquells pacients que tenen pressions de > 20 mm Hg del seu objectiu, les guies recomanen iniciar una combinació de dues drogues. I finalment, en els pacients d'alt risc amb HTA no només cal aconseguir una PA òptima (amb dos fàrmacs), també han de rebre estatines i aspirina. En l'HTA no complicada, els diürètics i els betablocadors no són fàrmacs de primera línia. Ambdós fàrmacs s'han relacionat en l'aparició de nous casos de diabetis en hipertensos. D'altra banda, la majoria dels pacients hipertensos necessitaran dues o més drogues per controlar la PA i, de forma concomitant, tractament amb estatines per reduir aquest factor de risc. Malgrat la disponibilitat de fàrmacs hipotensors segurs i efectius, la hipertensió i els factors de risc concomitants continuen mal controlats en la majoria de pacients. Un dels esculls amb vista al control de l'HTA és la no adherència al tractament (l'OMS estima que el 50-70 % dels pacients no prenen la medicació prescrita). D'altra banda, els pacients estan exposats a fàrmacs hipotensors amb tractaments de per vida que no estan exempts de riscos. En diferents estudis s'han trobat associacions en els derivats de la rauvòlfia amb el càncer de pulmó i els diürètics amb carcinoma de cèl·lules renals.

L'HTA refractària (o resistent) vertadera pot ser deguda a: a) excés de volum: sal excessiva, diürètic insuficient, funció renal disminuïda, hiperaldosteronisme; b) fàrmacs contraindicats o substàncies exògenes: AINE, simpaticomimètics, cocaïna, etc.; c) condicions associades: tabac, obesitat, síndrome metabòlica, alcohol, ansietat. La causa més freqüent d'HTA resistent aparent és la mala adherència al tractament. Així i tot, hi ha altres causes: manegot inadequat en obesos, mesures de condicions no apropiades (fumar o cafè abans de la presa), mal funcionament dels aparells, pseudohipertensió (enduriment o calcificació d'artèria braquial), règim farmacològic inadequat, no adherència al tractament.

Respecte a la corba J -si realment existeix-, seria més evident en pacients amb compromís de la perfusió coronària (p.ex. en aquells amb malaltia coronària arterial), donat que el cor es perfon majoritàriament amb diàstole, i per tant són més vulnerables a disminucions de la PA diastòlica. En aquests pacients cal tractar de forma agressiva la PA sistòlica, però cal anar amb precaució amb la disminució excessiva de la PA diastòlica.

L'obesitat està associada a alta prevalença d'HTA, i la pèrdua de pes pot reduir la PA. L'obesitat visceral sembla ser més important a l'hora de definir la relació entre PA i obesitat. L'adipositat incrementa la probabilitat de síndrome metabòlica en persones amb HTA. La importància d'aquesta síndrome és que permet identificar individus amb alt risc de desenvolupar HTA, diabetis o malaltia cardiovascular prematura. S'estan testant intervencions terapèutiques específiques contra la adipositat visceral -com ara els blocadors dels receptors cannabinoides tipus 1.

L'HTA essencial usualment està associada a altres factors de risc cardiovasculars com ara l'edat, sobrepès, resistència a la insulina, diabetis i hiperlipidèmia, o a LOD com ara la hipertròfia del ventricle esquerre. La microalbuminúria i disfunció cognitiva esdevenen de forma prematura en el curs de la malaltia cardiovascular hipertensiva, encara que els esdeveniments catastròfics com ara ictus, infart de miocardi, fallida renal i demència, usualment només passen després de períodes llargs d'hipertensió mal controlada.

Conflicte d'interessos. Els tres autors han rebut honoraris d'empreses farmacèutiques: suport en la investigació, presentacions en reunions científiques o com a consultors.

Comentari crític. L'exercici de revisar l'estat d'un tema a través de la cerca sistemàtica dels articles existents és d'una notòria utilitat per al clínic. Aquesta revisió sintetitza els principals avenços en HTA d'aquestes darreres dècades en dotze pàgines.

Convé emfatitzar alguns aspectes. Des del punt de vista farmacològic, els betablocadors han deixat de ser fàrmacs de primera elecció en el tractament de l'HTA no complicada, sobretot en subjectes d'edat avançada; tot i que podrien tenir cabuda en pacients joves o d'edat mitjana de la vida i sobretot en condicions específiques: embaràs, pacients ansiosos, hiperadrenèrgics, amb migranya, glaucoma o determinades arítmies (1).

L'abordatge integral del malalt hipertens és sens dubte un dels objectius més importants en el maneig del malalt amb HTA. L'avaluació completa del pacient (anamnesi, exploració física i cerca de LOD) permet escollir el perfil de fàrmac que s'adapti millor al pacient. I, sobretot, permet determinar el risc cardiovascular i, si cal, afegir una estatina per tractar la dislipèmia o una aspirina perquè té un risc elevat. Aquest abordatge cal que impregni en la tasca diària dels professionals.

Un altre postulat és que les taules de risc cardiovascular són insuficients per detectar els malalts amb risc elevat. Hi ha un 10 % d'infarts de miocardi que no poden explicar-se pels factors de risc cardiovascular clàssic. En aquest sentit, un 60 % dels malalts de menys de 55 anys amb un IAM estan "incorrectament" classificats com a risc baix o moderat (segons les classificacions habituals). Probablement en un futur no llunyà caldrà aplicar eines no invasives, com ara la mesura de la determinació de la gruixària de l'íntima mitjana de la caròtida (que permet estudiar la paret arterial) (2) o la retinografia (3) (l'afectació retiniana), que permetin estratificar millor el risc cardiovascular dels pacients hipertensos.

I finalment, el control de l'HTA. Encara que hi ha dades que indiquen que la situació ha millorat en el nostre medi en la darrera dècada (4), cal esmerçar més esforços en el control de l'HTA, sobretot en els subgrups de pacients amb més alt risc cardiovascular (5).

Bibliografia

1.The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87.
2. Coll B (Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Sant Joan, Reus, MD). Marcadors de lesió orgànica: índex íntima-mitjana carotidi. In: XX Jornades Catalanes sobre Hipertensió arterial. 2007 December 19-20; Barcelona, Spain.
3. Coll de Tuero G, Foguet Q, Rodríguez A, Salleras N, Saez M, Creus R. Utility of the retinography in the initial evaluation of the patient with esential arterial hypertension and without antecedents of cardiovascular disease. Poster session presented: Seventeenth European Meeting on Hypertension; 2007 June 15-19; Milan, Italy.
4. Grau M, Subirana I, Elosua R, Solanas P, Ramos R, Masia R, et al. Trends in cardiovascular risk factor prevalence (1995-2000-2005) in northeastern Spain. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007; 14: 653-659.
5. Barrios V, Escobar C, Calderón A, Llisterri JL, Echarri R, Alegría E, et al. TBlood pressure and lipid goal attainment in the hypertensive population in the primary care setting in Spain. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007: 324-9.

Revisor
Quintí Foguet
Hospital General de Vic