Mesura de la funció renal. La velocitat de filtració glomerular (VFG) és acceptada com la millor mesura de la funció renal, malgrat que no resulta pràctica a escala poblacional per la dificultat i despesa que suposa mesurar-la realment a partir de l'aclariment urinari o plasmàtic d'un marcador exogen. S'utilitza, doncs, l'estimació de la filtració glomerular (FGe) segons dues fórmules estàndards: la de Cockcroft-Gault i la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Aquesta última es considera més acurada, especialment en gent gran, obesos i graus avançats d'insuficiència renal.

L'evolució intraindividual de l'FGe és més fiable que les estimacions puntuals, i una disminució del 15 %, o més, és probable que reflecteixi una alteració real de la funció renal.

Prescripció en pacients amb insuficiència renal crònica (IRC). Es revisen alguns exemples de fàrmacs d'ús habitual que s'eliminen via renal i poden requerir ajustament de dosi en pacients amb IRC.

Analgèsics: fins a un 30 % dels pacients amb IRC empitjoren la seva funció renal amb l'ús dels AINE. I encara són més vulnerables si coexisteix una estenosi arterial renal, insuficiència cardíaca o cirrosi hepàtica. Els AINE també augmenten el risc d'insuficiència renal aguda, especialment si s'administra tractament concomitant amb diürètics i/o IECA. Els AINE coxib no semblen oferir avantatges enfront dels AINE tradicionals quant a nefrotoxicitat.
El paracetamol es pot utilitzar a les dosis habituals.
A dosis reduïdes: codeïna, dihidrocodeïna, tramadol, morfina, fentanil, oxicodona i hidromorfona, poden assolir el mateix efecte analgèsic i evitar efectes secundaris.

Antiepilèptics: la fenitoïna no requereix ajustament de dosis. Pot caldre reducció en la dosi de: gabapentina, pregabalina, valproat sòdic i vigabatrina. I per a l'ús de carbamazepina cal fer balanç benefici-risc i monitorització acurada.

Antidepressius: citalopram i fluoxetina poden usar-se a dosis habituals. Pot caldre reducció en la dosi de paroxetina, venlafaxina i dosulepina. Es recomana precaució amb la sertralina.

Antihipertensius: els objectius de control de la tensió arterial en presència d'IRC són més exigents que en hipertensos sense comorbiditat.

Diürètics: les tiazides perden eficàcia quan l'FGe està per sota de 30 ml/min/1,73 m2: cal substituir-les per diürètics de nansa. Quan s'usen diürètics estalviadors de potassi i quan es combinen diürètics amb IECA o ARA II, cal recordar el risc d'hipercalèmia.

Betablocadors: carvedilol, metoprolol i propranolol poden usar-se a dosis habituals. Atenolol, bisoprolol, celiprolol, nebivolol i sotalol poden requerir reduccions en la dosi o freqüència d'administració i titulació de dosis segons la TA i el pols.

Antagonistes del calci: amlodipina i nifedipina poden usar-se a dosis habituals. Diltiazem pot requerir reducció en la dosi o freqüència d'administració.

IECA i ARA II: moltes guies els recolzen com a tractament de primera línia en cas de nefropatia, especialment si hi ha proteïnúria. Tot i així, una petita proporció de pacients (com els que presenten estenosi arterial renal) poden desenvolupar nefrotoxicitat.
Abans d'iniciar IECA o ARA II en pacients hipovolèmics, es recomana retirar uns dies el diürètic per evitar hipotensió de primera dosi; també s'hauria de suspendre qualsevol tractament amb AINE.
La majoria de casos d'insuficiència renal aguda relacionats amb IECA o ARA II estan associats a quadres sèptics o d'hipotensió amb continuació de medicació hipotensora i/o nefrotòxica (p.ex.: AINE, aminoglicòsids).

Antibiòtics: doxiciclina, eritromicina, fluconazole, ketoconazole, metronidazole i moxifloxacina poden usar-se a dosis habituals. Precaució amb rifampicina i linezolid.
El trimetoprim pot requerir ajustament de dosi i cal vigilar l'aparició d'hiperpotassèmia.
Pot ser necessari reduir la dosi d'aciclovir, amikacina, amoxicil·lina, amoxicil·lina-clavulànic, ampicil·lina, aztreonam, benzilpenicil·lina, cefixima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, clindamicina, claritromicina, etambutol, foscarnet, ganciclovir, levofloxacina, meropenem i teicoplanina.
L'ús d'aminoglicòsids (nefrotòxics) es limitarà als casos sense alternativa amb monitorització estreta de la funció renal.
L'indinavir i el cotrimoxazole requereixen hidratació adequada per evitar nefrolitiasi.
Evitar nitrofurantoïna i tetraciclines, excepte doxiciclina i minociclina.

Digoxina: pot requerir reducció de dosi: cal controlar les digoxinèmies regularment i és important evitar la hipocalèmia.

Antidiabètics: les sulfonilurees presenten més risc d'hipoglucèmies i cal titular la dosi per evitar-les. Segons l'opinió d'experts, és preferible la gliclazida, ja que la seva eliminació no depèn de la funció renal.

La metformina s'associa a un major risc d'acidosi làctica, particularment en situacions agudes que alteren la funció renal. Està contraindicada amb aclariments de creatinina inferiors a 60 ml/min o en situacions de deshidratació, xoc o infecció severa. Cal precaució a l'inici del tractament amb antihipertensius, diürètics o AINE. Tot i així, és la més efectiva en la reducció de la morbimortalitat. En una revisió sistemàtica recent, el risc d'acidosi làctica amb l'ús de metformina no va ser superior al d'altres hipoglucemiants. Cal, doncs, una anàlisi benefici-risc individualitzada.

Les tiazolidinediones (rosiglitazona i pioglitazona) i les glinides (p.ex.: repaglinida) no requereixen reducció de dosi en IRC lleu-moderada, però la retenció de líquids és preocupant en pacients amb IRC, especialment en aquells amb insuficiència cardíaca.

Totes les insulines es metabolitzen al ronyó, i la seva durada d'acció pot allargar-se amb la disminució de l'aclariment renal. És probable, doncs, que calgui reduir la dosi per evitar una freqüència més alta d'hipoglucèmies.

Hipolipemiants: atorvastatina, fluvastatina i ezetimiba poden usar-se a dosis habituals. La simvastatina pot requerir reducció de dosi en IR greu. Es recomana evitar els fibrats.

Heparines de baix pes molecular: com que la filtració glomerular és la seva principal via d'eliminació, requereixen reducció de dosi i monitorització de l'activitat anticoagulant.

Altres fàrmacs: carbimazole, levotiroxina, nicorandil, inhibidors de la bomba de protons i tamoxifèn poden usar-se a dosis habituals.
Pot ser necessari reduir dosi d'al·lopurinol, baclofèn, diazepam i propiltiouracil.
En IR greu cal precaució amb l'ús de nitrats, i hi estan contraindicats els 5-aminosalicilats (mesalazina, balsalazina, olasalazina).
Si no es pot evitar l'ús de liti, cal monitoritzar els nivells plasmàtics per ajustar la dosi i evitar toxicitat.

Conclusions. En pacients amb IRC, sempre que sigui possible, cal pendre precaucions per minimitzar els riscos de nefrotoxicitat bé evitant alguns medicaments o bé reduint-ne les dosis o la freqüència d'administració o incrementant la monitorització de la funció renal.

La disponibilitat de l'FGe ajuda en l'avaluació i monitorització de la funció renal abans, o durant, el tractament farmacològic.

Fonts d'informació com la fitxa tècnica del medicament s'han de consultar per tenir-ne més detalls. Tot i així, les recomanacions de moltes fitxes tècniques haurien de ser més específiques i evitar suggeriments vagues com el d'usar el medicament amb "precaució".

Comentari crític. L'article revisa els mètodes per identificar i classificar l'IRC i fa recomanacions sobre la prescripció de fàrmacs en aquesta situació sense, però, ser una guia detallada de cada medicament.

Recentment ha esta publicada al nostre entorn una revisió (1) similar que assenyala l'existència de discrepàncies, fins i tot a vegades d'informació contradictòria, en comparar diferents fonts d'informació sobre l'ajustament de dosi en la insuficiència renal.

En aquest sentit és recomanable la consulta de la fitxa tècnica del medicament.

Bibliografia

1. Ajustament de la dosi de medicaments en els malalts amb insuficiència renal. Butlletí d'informació terapèutica 2007; 19(4).

Revisor
Asumpció Alvarez
SAP Bages-Berguedà-Solsonès