|
A partir d'una situació
clínica es revisa la conducta a seguir davant dels casos d'IRC detectats
a la consulta (1-4).
S´avisa un home hipertens de 68 anys d'edat perquè vingui a visitar-se
després que s'hagi posat de manifest, en un estudi que se li ha
practicat, l'existència d'insuficiència renal crònica (IRC).
Aspectes que s'han de tractar
- Informació sobre el significat dels termes IRC, malaltia amb un
grau d'afectació molt divers, i taxa de filtració glomerular estimada
(TFGe), la qual determina l'estadi de l'IRC. Per a molts pacients,
"malaltia renal" és sinònim de diàlisi i d'esperança de vida escurçada.
- Tranquil·litat del pacient: cal explicar que l'IRC és una afecció
corrent (5-10 % de la població), que és més freqüent a partir dels
70 anys i que la majoria de persones que la pateixen es mantenen
estables però, certament, amb un risc augmentat de malaltia cardiovascular.
- La hipertensió s'associa amb el desenvolupament silenciós d'IRC,
però si es detecta precoçment i es tracta adequadament, incloent-hi
el bon control de la pressió arterial (PA), la seva evolució es
retarda. Els mesuraments seriats de la TFGe permetran valorar si
la malaltia progressa i en quin grau.
- Objectiu: determinar si hi ha una causa tractable i limitar el
problema als ronyons.
Conducta a seguir
- Interrogar sobre els símptomes de malaltia cardiovascular (dispnea,
edemes, dolor toràcic, claudicació intermitent), els símptomes urinaris
de vies baixes i sobre el compliment del tractament antihipertensiu.
- La majoria de pacients són asimptomàtics, però cal valorar qualsevol
símptoma suggerent de malaltia sistèmica subjacent com les vasculitis,
el lupus o el mieloma.
- Interrogar sobre els factors de risc cardiovascular i sobre els
tractaments que rep, amb especial atenció als fàrmacs antiinflamatoris
no esteroidals. Interrogar també sobre els antecedents familiars
de diabetis, malaltia cardiovascular, hipertensió arterial, arteriopatia
perifèrica o poliquistosi renal.
- Calcular les TFGe seriades.
- Anotar la PA i el pes i analitzar l'orina. Valorar els líquids
i explorar l'abdomen a la recerca de ronyons o bufeta palpables.
- Variar la freqüència dels controls segons l'estadi de l'IRC
(taula 1).
- Quedar per a posteriors visites per tractar aspectes no resolts.
Donar consells nutricionals, si és necessari, i d'estil de vida.
Derivació al nefròleg si està indicat segons la guia britànica d'IRC
(UK CKD guidelines)
(taula 1).
Comentari crític.
La insuficiència renal és una patologia molt freqüent a la clínica
diària. La seva orientació diagnòstica, la classificació de la gravetat
(taula 2) i les conductes
a seguir són indispensables per al seu abordatge correcte.
Arran d'una situació clínica freqüent, aquest article intenta establir
unes pautes senzilles i ordenades que siguin d'utilitat per al metge
clínic.
Els últims anys s'han publicat diverses guies de pràctica clínica
elaborades per societats científiques o per grups d'experts vinculats
als departaments de salut dels estats. Entre les més prodigades
cal esmentar les del Departament de Salut del Regne Unit (1),
les del Joint specialty committee of Renal Medicine of the Royal
College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners
and the Renal Association, també del Regne Unit (2),
les de The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (NKF KDOQI) dels EUA (4)
i les de l'Haute Autorité de Santé a França (5).
Totes elles suposen un important suport per tal d'aclarir l'abordatge
correcte d'aquesta patologia. La seva lectura és molt recomanable
per al metge clínic que tan sovint es veu obligat a prendre decisions
en pacients afectats per aquest problema de salut, cada cop més
freqüent si tenim en compte les perspectives d'envelliment de la
població.
taula 1. Indicacions per
al control de la insuficiència renal crònica (2)
| - Estadis 1 o 2 o estadi 3 amb funció
estable, estudi de la funció renal anualment. A l'estadi
3 progressiu, control semestral. |
| - Estadi 3: sol·licitar nivells
d'hemoglobina, potassi, calci, fosfats i parathormona; ecografia
renal si hi ha símptomes urinaris de vies baixes, hipertensió
refractària o caiguda progressiva inexplicable de la
TFGe. |
| - Estadis 4 o 5: remetre a l'especialista. |
| - Si es detecta proteïnúria
en una mostra de l'orina matinal: fer una determinació
del quocient proteïna/albúmina i derivar al nefròleg
si la concentració és persistentment > 100
mg/mmol. |
| - Si la concentració de creatinina
augmenta per sobre d'un 50 % o la TFGe disminueix més
d'un 25 %, s'han de descartar causes reversibles, per exemple
farmacològiques. Un increment de la creatinina per sobre
del 20 % o una disminució de la TGAe com a consequència
de l'ús d'un inhibidor de l'enzim convertor de l'angiotensina
(IECA) o d'un blocador del receptor de l'angiotensina (BRA)
pot ser degut a una estenosi de l'artèria renal i requerirà
una interrupció immediata de l'administració del
fàrmac i la derivació al nefròleg. |
| - Inici del tractament amb IECA o BRA
quan la pressió arterial (PA) es 140/90 mm Hg. L'objectiu
és aconseguir una PA < 130/80 mm Hg (125/75 mm Hg
si hi ha proteïnúria). |
| - En pacients amb un risc de malaltia
cardiovascular > 20 % en 10 anys, cal considerar el tractament
amb fàrmacs hipolipemiants i aspirina sempre que la PA
sigui < 150/90 mm Hg. |
| - Interrompre l'ús de fàrmacs
nefrotòxics. |
taula 2. Classificació de la insuficiència renal (2)
| Estadi |
Prescripció |
Freqüència mínima
dels controls |
| 1 |
TFG normalTFG > 90 mL/min/1,73 m2
amb alguna evidència de lesió renal crònica* |
Cada 12 mesos |
| 2 |
Alteració lleuTFG 60-89 mL/min/1,73
m2 amb alguna evidència de lesió renal
crònica* |
Cada 12 mesos |
| 3 |
Afectació moderada: TFG 30-59
mL/min/1,73 m2 |
Cada 6 mesos(12 si està estable**) |
| 4 |
Afectació greu: TFG 15-29 mL/min/1,73
m2 |
Cada 3 mesos(6 si està estable**) |
| 5 |
Fracàs renal establert (TRE):
TFG < 15 mL/min/1,73 m2 o en diàlisi. |
Cada 3 mesos |
|
* "Alguna evidència de lesió renal
crònica" inclou alguna de les següents:
- Microalbuminúria persistent.
- Proteïnúria persistent.- Hematúria persistent
(després d'excloure altres causes, per exemple: malaltia
urològica).- Anormalitats estructurals dels ronyons
demostrades per ecografia o per altres tècniques radiològiques,
per exemple: poliquistosi renal, nefropatia per reflux.- Glomerulonefritis
crònica documentada amb biòpsia.
Pacients amb una TFG 60-89 mL/min/1,73 m2 sense
cap d'aquests marcadors:
- caldria considerar que no tenen insuficiència renal
i- no han de ser sotmesos a més estudis (a no ser que
hi hagi altres raons per fer-ho)
|
| ** estable: canvis < 2
ml/min/1,73 m2 en un període de 6 mesos o
més.TFG: taxa de filtració glomerular.La TFG estimada
per l'equació MDRD: 186 x (creat / 88.4)-1.154
x (edat)-0.203 x (0.742 si dona) x (1.210 si de raça
negra)(3) |
Bibliografia
1.Department of Health.
The national service framework for renal services. Part two: chronic kidney disease, acute renal failure and end of life care, 2005.
2.Joint specialty committee of Renal Medicine of the Royal College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners and the Renal Association.
Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral, 2006.
3.
Renal Association's eGFR calculator.
4.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, 2002.
5.
Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte, 2002.
Revisor
Ramon Ciurana
EAP La Mina
|
