Les mossegades i maulings causats per gossos, a vegades fatals, són un problema a tot el món i afecten molt particularment infants. Cada any 250.000 persones que han estat mossegades demanen atenció sanitària en centres d'atenció primària al Regne Unit, algunes de les quals són derivades a atenció hospitalària per a desbridament quirúrgic o antibioticoteràpia endovenosa, ja que l'efecte d'esqueixament i la intensa força de la mandíbula del gos (de 310 kPa a quasi 31.790 kPa segons la raça) pot fer grans ferides i amb molta desvitalització, que poden ocasionar mortalitat; la mortalitat més alta es dóna en nounats, sis vegades més gran que en lactants, ambdós quasi sempre mossegats pels seus animals de companyia.

Els autors han fet una revisió a Cochrane i cerques a Medline, a més d'arxius personals, les guies clíniques del Regne Unit (Prodigy) i la publicació Clinical Evidence.

Dimensió del problema. Cada any són mossegades 740 persones de cada 100.000, de les quals només una minoria demanen atenció sanitària i 2,6 necessiten ingrés hospitalari. Es documenta que la meitat de tots els infants són mossegats al llarg de la seva vida, més nens que nenes. Una enquesta telefònica a 1.184 famílies va revelar que en un any 22 de cada 1.000 nens i nenes de menys de 15 anys havien estat mossegats.

Prevenció. Cal tenir en compte que no sempre són els gossos els culpables del problema, i també que totes les races són potencialment perilloses, encara que algunes (rottweiler, bull terrier..) ho siguin més. Cal que adults i nens sàpiguen que hi ha situacions que als gossos no els agraden: ser molestats mentre mengen, dormen o tenen cura dels cadells, ser provocats i notar que envaeixen el seu territori; en aquests casos, el gos pot respondre agressivament. També cal ensenyar-los que és millor deixar que el gos capti l'olor de la persona abans d'anar a acariciar-lo.

Maneig de les mossegades de gos

ASPECTES A CONSIDERAR DURANT L'ANAMNESI - Si ha estat mossegat a l'estranger, avaluar el risc de ràbia i considerar-ne la profilaxi. - Factors que afecten la immunitat: esplenectomia, cirrosi i teràpia amb esteroids. - Preguntar si està prenent antibiòtics per alguna altra infecció (ja que el risc de sobreinfecció per Pastereulla multocida, microorganisme resistent, és més probable). ASPECTES A CONSIDERAR DURANT L'EXPLORACIÓ - En nens, en mossegades a la cara o al crani (que són el 76 % dels casos, mentre que en adults només el 10 %), cal immobilització cervical fins a excloure lesions. - Avaluar (recomanable amb fotos) les mesures i la forma de la ferida, la profunditat, el grau de desvitalització, ja sigui de nervis, teixit i/o tendons, i si hi ha articulacions o ossos implicats. - Examinar i desbridar la totalitat de la lesió, amb anestèsia si és necessari. - Seria indicada la radiologia quan ferida en scalp en nens o quan calgui descartar dany ossi o bé que hi hagi trossos de dents impactades.

Les explicacions sobre el tractament inicial, els factors a considerar perquè augmenten el risc d'infecció i els criteris de derivació a especialista/hospital es poden observar en els quadres següents.

Cal destacar els resultats d'un estudi amb 769 pacients, agafats de manera seqüencial, que van consultar un servei d'urgències per ferides de mossegada de gos, en el qual es va trobar que els predictors més importants de la sobreinfecció eren:
- profunditat de la ferida
- necessitat de desbridament quirúrgic
- sexe femení

És àmpliament acceptat que en pacients immunocompetents no caldria cobertura antibiòtica si es tracta de ferides superficials que es netegin correctament. I també que quan calgui cobertura ha de ser amb amoxicil·lina-àcid clavulànic (en pacients al·lèrgics, compte que la pasteurel·la és resistent a l'eritromicina, per tant no es pot donar en monoteràpia; en aquests casos s'aconsella tetraciclina o doxiciclina+metronidazole).

MANEIG INICIAL DE LA FERIDA - Irrigació abundant amb aigua de l'aixeta o sèrum fisiològic - Extracció de cossos estranys (dents) - Neteja exhaustiva de la ferida i desbridament si és necessari - Si és possible no suturació - Elevació i immobilització del membre si la ferida està associada amb edema o és probable que el causi - Administració d'antibiòtics en funció dels factors de risc d'infecció - Si la ferida està clínicament infectada, cal enviar mostra de la supuració per a cultiu - Revisió de totes les mossegades a les 24-48 hores, però especialment les que necessitin profilaxi antibiòtica - Encara que l'aparició de tètanus és rara en ferides per mossegada, totes les guies clíniques recomanen vacuna i gammaglobulina antitetànica si el pacient ha rebut només dues o menys dosis.

FACTORS QUE AUGMENTEN EL RISC D'INFECCIÓ: RELACIONATS AMB EL PACIENT - Alcoholisme (perquè augmenta la susceptibilitat a infecció per Pasteurella multocida, microbi present en més del 50 % de les mossegades de gos). - Cirrosi o esplenectomia prèvia (risc augmentat d'infecció per Capnocytophaga canimorsus, que pot provocar un quadre de septicèmia sovint difícil de diferenciar d'una meningitis fulminant). - Teràpia esteroïdal, artritis reumatoide, diabetis mellitus i limfedema postradioteràpia (també perquè augmenten el risc d'infecció per Pasteurella). FACTORS QUE AUGMENTEN EL RISC D'INFECCIÓ: RELACIONATS AMB LA FERIDA - Temps d'evolució superior a sis hores - Teixit desvitalitzat - Ferides que prèviament han estat suturades - Ferides de gruix total que involucrin tendons, lligaments i articulacions - Mossegades en extremitats, especialment a les mans

INDICACIONS PER DERIVAR A L'ESPECIALISTA / HOSPITAL EN QUALSEVOL MOMENT DEL CURS - Si hi ha manifestacions d'infecció sistèmica - Si estan afectats ossos, tendons o articulacions - Si són greus les mossegades a mans o bé requereixen reconstrucció quirúrgica - Si són mossegades cranials, especialment si són en infants - Si hi ha cel·lulitis severa o bé la infecció és refractària a tractament oral

Casos especials. CARA I COLL: la sagnada posterior a un trauma de l'artèria caròtida és la causa més important de mort per mossegada en infants menors de 10 anys; requereixen també actuació d'emergència les que afecten la regió toràcica. En cas d'avulsions, el teixit s'ha de mantenir en fred mentre arriba al centre sanitari per reimplantar-lo. Les mossegades al cap sovint es poden suturar, quasi sempre afegint-hi cobertura antibiòtica.

EXTREMITATS I MANS: si només un 20 % de les mossegades s'infecten, quan aquestes afecten les mans el percentatge puja al 36 %; la taxa d'infecció baixa al 0,5 % amb una neteja i abordatge adient que inclou, entre altres coses: no suturar, elevar l'extremitat i deixar-la en repòs. Cal tenir en compte que les cicatrius poden afectar la funcionalitat de la mà, per la qual cosa si la mossegada és severa, es recomana una segona revisió quirúrgica en 24-48 hores.

Indicacions per a profilaxi antimicrobiana
PER A FERIDA D'ALT RISC:
- Totes les ferides per mossegada si se suturen
- Ferides punxants
- Mossegades a mans i canells
- Ferides contuses amb teixit desvitalitzat
- Mossegades de gos a genitals

PER A PACIENT D'ALT RISC:
- Diabetis mellitus
- Immunodeprimits
- Esplenectomitzats, cirrosi
- Postmastectomitzades
- Artritis reumatoide i pròtesi d'articulacions

Característiques de la infecció per Pasteurella multocida. És el patogen més freqüentment present en aquelles ferides que s'han infectat en les primeres 12 hores després de la mossegada (quan la infecció apareix més tard, és més probable que sigui per estafilococs o anaerobis). És un gram negatiu que provoca reacció inflamatòria intensa amb molt teixit involucrat i molta probabilitat de causar infecció metastàtica amb seqüeles severes. És resistent a eritromicina i flucoxacil·lina. Quan provoca septicèmia, la mortalitat és del 30 %.

Ràbia. Al nostre país, per llei els gossos n'han d'estar vacunats. La ràbia, però, encara mata de 30.000 a 50.000 persones l'any a tot el món, bàsicament en països en via de desenvolupament, sobretot on hi ha molts gossos extraviats. Per als viatgers a països amb ràbia endèmica, vacunar-se seria una recomanació sensata ja que la infecció, si es contrau, provoca la mort en quasi el 100 % dels casos.

Comentari crític. La proximitat de l'atenció primària fa que rebem un nombre considerable de ferides per mossegada; malauradament no només d'animal sinó també originada per una altra persona. Aquest article deixa clar el que diuen les principals guies clíniques, i encara que estigui emmarcat al Regne Unit és completament extrapolable al nostre entorn. L'article presenta exhaustivament altres recomanacions pel que fa al tractament antibiòtic intrahospitalari, tipus d'infeccions, que per extensió no he resumit i per la qual cosa en recomano també la lectura.

Revisora
Marisol Oliva
EAP Vilanova del Camí