Les dades sobre el tractament del trastorn bipolar en dones fèrtils són limitades a estudis de cas-control i a registres de drogues, ja que no hi ha assaigs clínics en aquesta població. La malaltia sovint apareix en edats joves de la vida. En aquestes edats poden tenir episodis que requereixin tractament durant els anys de procreació. A l'hora d'escollir la medicació, cal considerar un embaràs potencial en aquestes pacients.

Liti. La monoteràpia en la malalta bipolar és preferible, ja que minimitza el risc d'anomalies congènites. Entre els fàrmacs de primera línia per al tractament hi ha el liti. El tractament amb liti està associat a un risc més elevat (de 10 a 20 vegades més) de patir una anomalia d'Ebstein (afectació vàlvula tricúspide i ventricle dret). Cal augmentar la freqüència de la dosificació dels nivells del fàrmac (mensualment durant el primer i segon trimestres, i setmanalment el tercer trimestre) i evitar els pics del fàrmac. S'ha de fer una ecografia detallada en el segon trimestre i disminuir la dosi fins al 50 % durant el part. Després del part caldrà disminuir la dosi de liti a dosis prepart, llevat que hi hagi una greu desestabilització de l'estat d'ànim.

Anticomicials. Els anticomicials, incloent-hi la carbamazepina i l'àcid valproic, són considerats teratògens humans en el primer trimestre. Ambdós, per tant, estan contraindicats en el primer trimestre. Cal monitoritzar els nivells dels fàrmacs mensualment durant el segon trimestre i setmanalment en el tercer trimestre. Si la dona té un embaràs que no havia planejat i es presenta al final del primer trimestre o en el segon trimestre, no se'n recomana la supressió en pacients estables. El valproat i la carbamazepina són compatibles amb la lactància materna.

La lamotrigina era considerada una droga amb menys risc; l'FDA, però, va alertar al setembre de 2006 d'un increment del risc de fissura palatina en aquells infants exposats a lamotrigina en el primer trimestre. Per tant, cal mantenir la dosi per sota de 200 mg per tal de reduir el risc d'anomalies congènites.

Antipsicòtics típics. Els antipsicòtics típics (haloperidol i clorpromazina) semblen ser segurs en l'embaràs, però poden tenir efectes per a la mare. Aquests efectes inclouen símptomes extrapiramidals, com ara una discinèsia tardana i hiperprolactinèmia. Són els fàrmacs recomanats en el primer trimestre per tal de disminuir el risc de malformacions i la recurrència de símptomes durant l'embaràs en pacients no medicades.

Antipsicòtics atípics. Els antipsicòtics atípics no han estat ben estudiats, però de moment no hi ha proves concloents que causin malformacions fetals.

Monitorització i dosificació. Les dones amb trastorn bipolar tenen un risc 100 vegades més alt de desenvolupar una psicosi postpart. Per aquesta raó es recomana un tractament més enllà del part i també una estreta monitorització del nounat.

Pot ser necessari incrementar més d'un 50 % la medicació durant el 2n i 3r trimestre, quan la depuració de creatinina augmenta el doble i el volum del plasma també s'incrementa.

Un altre tractament, com ara el verapamil, sembla ser eficaç per a la mania i no té efectes adversos.

La teràpia cognitiva centrada en l'adherència al tractament i la minimització d'estressors, que proporciona activitats ocupacionals i minimitza la deprivació del son, pot ajudar a prevenir la mania. I finalment, quant a la teràpia electroconvulsiva, no hi ha estudis concloents sobre la teratogènesi d'aquest tractament. Si es du a terme, cal evitar al màxim arítmies fetals.

Recomanacions d'altres. L'Associació Psiquiàtrica Americana fa les recomanacions següents: a) la dona amb trastorn bipolar cal que planifiqui l'embaràs; b) els metges han d'encoratjar les pacients a usar anticonceptius i a consultar abans de concebre; c) a causa del risc genètic associat al trastorn bipolar, les pacients es poden beneficiar del consell genètic; d) els antipsicòtics d'alta potència són els preferits durant l'embaràs perquè tenen menys probabilitat d'efectes anticolinèrgics, antihistaminèrgics i hipotensors.

El Best Practices and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology del Regne Unit recomana: a) ajornar la concepció fins que la malaltia no estigui en remissió; b) discutir la contracepció; c) coordinar-se amb el psiquiatra abans de l'embaràs; i d) revisar els efectes teratogènics de la medicació amb la pacient.

Comentari crític. El trastorn bipolar té una prevalença poblacional d'un 3 %. El fet que l'edat mitjana d'aparició de la malaltia se situï a l'entorn dels 30 anys fa que en dones pugui sorgir la problemàtica de la utilització de fàrmacs durant l'embaràs. Els diferents professionals (psiquiatres, ginecòlegs, metges de família, etc.) que atenen aquestes pacients cal que coneguin l'estratègia a utilitzar en cas que una malalta bipolar expressi la voluntat de quedar embarassada o com actuar si l'embaràs ja és un fet consumat. La informació que ha de rebre la malalta amb trastorn bipolar es basa en diferents aspectes. En primer lloc, el consell genètic: cal que conegui que el factor genètic -entre d'altres factors- està implicat en el desenvolupament de la malaltia; posteriorment, la recomanació de l'ús de mètodes anticonceptius mentre estigui prenent la medicació; la planificació de l'embaràs per tal que puguin utilitzar-se aquells fàrmacs menys teratògens per al fetus, i a poder ser que s'escaigui en una època de la seva vida on la malaltia estigui més controlada; la decisió compartida amb el psiquiatra de la medicació més adequada en el seu cas, durant l'embaràs. I finalment, la necessitat d'un seguiment exhaustiu per part de ginecologia per a la monitorització de l'estat del fetus, i per part del psiquiatra envers la medicació i la malaltia psiquiàtrica.

Encara que en el primer trimestre la utilització del liti està associat a l'anomalia d'Ebstein, sembla que el risc es va sobreestimar en el passat1 i per tant segueix sent un dels fàrmacs de primera elecció. Encara que no hi ha dades definitòries, els antipsicòtics atípics podrien ser considerats de primera línia, ja que tenen capacitat de protecció contra la depressió, acció que pot resultar útil amb vista a prevenir la freqüent depressió postpart, que pot arribar a tenir conseqüències greus en la dona i en la cura del nounat (2).

La comunicació i el maneig conjunt entre el psiquiatra, l'obstetra i el metge de família és fonamental per al maneig de les dones amb trastorn bipolar durant els anys reproductius (1).

Bibliografia

1. Ward S, Wisner KL. Collaborative management of women with bipolar disorder during pregnancy and postpartum: pharmacologic considerations. J Midwifery Womens Health. 2007; 52(1): 3-13.
2. Vieta E. Antipsicóticos y embarazo. Med Clin (Barc). 2004; 123(13): 517-8.

Revisor
Quintí Foguet
Hospital General de Vic