Objectiu. Aportar una visió actualitzada del maneig de la fibril·lació auricular (FA) centrat en el seu tractament.

Disseny. Article de revisió.

Font de dades. Guies de pràctica clínica nord-americanes i europees de cardiologia, nord-americanes de medicina de família i la NICE britànica publicades al 2006. Revisions sistemàtiques i assaigs clínics de les guies mencionades.

Resultats principals. Diagnòstic: L'electrocardiograma mostra ones ràpides i irregulars i una freqüència ventricular irregular. Classificació pel maneig: La presentació clínica s'ha de classificar segons el patró temporal de l'arítmia. L'FA és recurrent quan el pacient té dos o més episodis, i pot ser paroxística o persistent. L'FA paroxística es diagnostica si els episodis reverteixen espontàniament en el període de 7 dies. L'FA és persistent si cal cardioversió elèctrica o farmacològica per parar l'arítmia. L'FA es considera permanent quan el pacient continua amb l'arítmia, per cardioversió estimada com a no apropiada o sense èxit.
El maneig dels pacients amb FA s'ha de guiar pels símptomes, la presència o absència de compromís hemodinàmic, i les comorbiditats associades (Esquema).

Factors que aconsellen intentar cardiovertir a ritme sinusal: A) Primer episodi d'FA. B) Antecedents de fibril·lació auricular paroxística (no persistent ni permanent). C) Fibril·lació secundària a causa aguda transitòria (hipertiroïdisme, alcohol...). D) FA que produeix simptomatologia greu: angina, insuficiència cardíaca, síncope, mala tolerància. E) Elecció del pacient.
Factors que aconsellen mantenir la fibril·lació auricular controlant la freqüència: A) Alta probabilitat de recurrència: 1) arítmia de més d'un any de duració, 2) fracàs de 2 o més cardioversions, 3) recaiguda precoç (<1 mes) després de la cardioversió, 4) valvulopatia mitral, 5) aurícula esquerra dilatada (>55 mm). B) Elecció del pacient.
Fàrmacs per a la cardioversió: propafenona iv/oral, flecaïnida iv/oral, amiodarona iv.
Fàrmacs per mantenir el ritme sinusal: amiodarona oral d'elecció si hi ha cardiopatia estructural o insuficiència cardíaca, sotalol oral, propafenona oral que no es pot utilitzar si hi ha cardiopatia estructural, flecaïnida oral que tampoc es pot usar si hi ha cardiopatia estructural, i procaïnamida oral de menor eficiència.
Tractaments no farmacològics de l'FA: 1) Procediments quirúrgics: si cal fer concomitantment cirurgia a cor obert com de la vàlvula mitral, o desviació. 2) Implantació d'aparells: un marcapàs auricular o un desfibril·lador. 3) Ablació del node auriculoventricular i marcapàs permanent. 4) Ablació mitjançant un catèter dels punts gatell. 5) Resintcronització cardíaca: en pacients amb insuficiència cardíaca severa.
Tractament antitrombòtic: En les FA paroxístiques, persistents o permanents cal determinar el risc tromboembòlic per prescriure el fàrmac més indicat. 1) Risc alt (8-12 % anual d'ictus): A) Antecedents personals de: atac cerebral isquèmic transitori, atac cerebrovascular isquèmic o tromboembolisme. B) Edat ≥ 75 anys amb diabetis mellitus; o malaltia vascular o hipertensió arterial. C) Evidència clínica de malaltia valvular, insuficiència cardíaca, o funció del ventricle esquerre disminuïda a l'ecocardiografia. En tots els casos de risc alt el tractament d'elecció és l'anticoagulació oral. 2) Risc moderat o intermedi (4% d'ictus anual): A) ≥ de 65 anys que no compleixen els criteris de risc alt. B) < 75 anys amb diabetis mellitus, hipertensió arterial, o malaltia vascular (arteriopatia perifèrica o coronària) que no s'han pogut classificar com d'alt risc. El tractament d'elecció és l'anticoagulació oral si hi ha 2 o més factors de risc, i aspirina si n'hi ha menys de 2. 3) Risc baix (1 % anual d'ictus): els < de 65 anys sense antecedents d'embolisme ni factors de risc. El tractament d'elecció és l'aspirina.

Conclusions. En l'FA a més de les estratègies de control de la freqüència ventricular o del ritme, la prevenció de l'atac cerebral amb un tractament antitrombòtic adequat continua essent el més important en el maneig d'aquesta arítmia.

Font de finançament. Els dos autors han rebut finançament de diferents laboratoris farmacèutics amb fàrmacs pel tractament de la fibril·lació auricular i de la trombosi.

Conflicte d'interessos. Declarat pels autors.

Comentari crític. Sabem que l'FA: 1) és l'arítmia cardíaca més freqüent. 2) Té una important mortalitat i morbilitat d'atac cerebral vascular, tromboembolisme i insuficiència cardíaca i, deteriora la qualitat de vida. 3) Amb l'augment d'edat de la població del mon desenvolupat i les millores en el maneig de l'infart de miocardi i la insuficiència cardíaca, la seva prevalença està augmentant i suposa un important problema de salut pública. Aquest article ens aporta: aconsegueix donar uns visió completa del maneig actual i de les perspectives de futur en el tractament de la fibril·lació auricular. Implicacions per a la pràctica clínica: aplicar les estratègies de control de la freqüència ventricular i de la cardioversió elèctrica, farmacològica, o ambdues i, prevenir l'atac cerebral amb un tractament antitrombòtic adequat.

Revisor
Dolors Roselló
EAP Sant Elies