Justificació. Encara que la cirurgia de derivació gàstrica representa un 80 % de tota la cirurgia bariàtrica als Estats Units, fins ara hi ha poques dades publicades sobre mortalitat en aquests pacients si ho comparem amb pacients obesos de població general, i de l'estudi SOS just ara n'estan sortint resultats (1). Alguns estudis publicats es refereixen a la gastroplàstia, tècnica avui dia ja poc utilitzada per aconseguir reducció de pes en obesitat mòrbida.

Disseny. Estudi de cohorts retrospectiu.

Emplaçament. Utah (Estats Units).

Participants. Es va determinar la mortalitat a llarg termini (del 1984 al 2002) entre 9.949 pacients que havien estat sotmesos a cirurgia de derivació gàstrica ("roux-en-Y") i també entre 9.628 pacients amb obesitat severa (IMC =35) (gup control).

Intervenció i mesures. L'edat mitjana de reclutament era 39,5 anys, amb un 84 % de dones. Les dades de pes i talla eren les d'abans de la intervención (objectives) en la primera cohort, i les que referien els mateixos pacients (subjectives) en la renovació o obtenció del carnet de conduir en la segona cohort (ajustat segons el biaix estudiat entre el que havia dit l'anterior cohort en la seva renovació del carnet i el pes/talla reals). Es van relacionar els pacients d'ambdós grups sobre la base de: gènere, IMC (índex de massa corporal) i any de naixement. Es van agrupar per edat de cinc en cinc anys, i per IMC pels tres intervals següents: 33-44, 45-54 i >55. Per evitar tan com fos possible biaixos socioeconòmics, es van escollir només pacients amb número de Seguretat Social. El mesurament principal va ser la mortalitat per qualsevol causa, i els mesuraments secundaris la mortalitat específicament per altres causes. Les dades es van recollir mitjançant el "National Death Index", sense veure els pacients en cap cas. En el cas de càncer, no es van comptar les morts ocorregudes en els primers cinc anys, ja que el càncer podia ser-hi present previ a la intervenció (cirurgia). Els anys de supervivència es comptaven des de la intervenció fins a la mort o bé fins a l'1 de gener 2003 si sobrevivien. Es va usar com a prova estadística l'anàlisi de regressió de riscos proporcionals.

Resultats. Es va fer un seguiment de 7,1 anys de mitjana. Durant el primer any, van morir 0,53 % de pacients al grup cirurgia i 0,52 % al grup control, per la qual cosa no es pot atribuir a complicacions de la intervenció quirúrgica (el centre on es feia aquesta ja havia fet anteriorment 12.000 intervencions d'aquest tipus des de 1979).

En el grup de cirurgia, la mortalitat ajustada a llarg termini per qualsevol causa va resultar ser 40 % inferior a la del grup control (37,6 versus 57,1 morts per 10.000 persones-any, p < 0.001); sense ajustar, la xifra sortia de 46 %. Si es mirava la mortalitat per causes específiques, el descens va ser també inferior en el grup cirurgia per les causes següents: malaltia de les artèries coronàries (56 % inferior, 2.5 versus 5,9, p < 0.006), diabetis (92 % inferior, 0,4 versus 3,4, p < 0.005) i càncer (60 % inferior, 5,5 versus 13.3, p < 0.001). En canvi, les taxes de mort no causada per malaltia (majorment accidents i suïcidi) van ser 58 % superiors en el grup cirurgia (11,1 versus 6.4, p=0,04).

El nombre estimat de vides salvades dins dels 7,1 anys de seguiment va ser de 136 per 10.000 cirurgies de derivació gàstric.

Comparant el grup de cirurgia amb el grup control, en mirar la supervivència, quan l'IMC era < 45 el risc relatiu era de 0,72 (IC del 95 %, 0,53-0,99 amb p=0.05) , mentre que era menor i amb més significació estadística 0,54 (IC del 95 %, 0,43-0,74 i p < 0,001) quan l'IMC era de 45 o més.

Conclusions. La mortalitat a llarg termini es va reduir significativament després de la derivació gàstrica però només en causes de malaltia (cardiopatia isquèmica, diabetis i càncer). En les altres causes va augmentar.

Discussió i limitacions de l'estudi. Les conclusions de la varietat d'estudis existents fins ara no són concloents, i cap és comparable al nostre medi per edat dels pacients i perquè com a grup control s'utilitzaven persones que assistien a una consulta mèdica. Les reduccions de mortalitat obtingudes per aquests estudis varien entre el 33 i el 89 %. Segons dades estadístiques, a més, a Utah hi ha una de les taxes de mortalitat més baixa dels Estats Units.

Una limitació important de l'estudi és el fet que no hi va haver seguiment dels problemes mèdics posteriorment a la intervenció, de manera que no es pot saber si els pacients operats eren vigilats més a prop en la seva salut.

També tenim un biaix de selecció en no tenir la presència de factors de risc en cap de les dues cohorts (tabac, hipertensió, diabetis, dislipèmia o apnea del son), tot i que es coneix d'un altre estudi sobre complicacions de la derivació gàstrica en què la comparació entre ambdós grups va ser similar per aquests aspectes, per la qual cosa s'intueix que no podien ser molt diferents tampoc en aquest estudi; a més, menys d'un 1 % dels pacients va ser rebutjat per intervenció, la qual cosa dóna suport encara més aquesta hipótesi.

Una altra limitació és no haver pogut estudiar la diferència entre el pes basal i el del moment de la mort.

Els autors conclouen que malgrat totes les limitacions, els resultats que obtenen són importants per orientar tant possibles pacients com professionals, i també les companyies d'assegurances que han de decidir si incloure o no aquesta patologia en les seves pòlisses.

Font de finançament. National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases, National Center for Research Resource, Utah Cancer Registry, National Cancer Institute i Utah Departament of Health and the University of Utah.

Conflicte d'interessos. No hi consta.

Comentari crític. Ateses les xifres en augment de població amb obesitat al nostre país (associades a estils de vida que es van assemblant als dels americans), he trobat interessant compartir aquestes dades que encara que recollides als Estats Units, possiblement siguin molt aviat aplicables en el nostre medi, ja que també la nostra alimentació es va tornant cada cop menys mediterrània. És important però posar-lo en el context d'un sistema de salut que no té cobertura general com el nostre (d'aquí que anomenin el tema de les assegurances). Els resultats em suggereixen, però, la dicotomia (si poguéssim escollir) entre morir d'una crisi cardiovascular, o bé d'una causa més relacionada amb la salut mental i els accidents…. El rigor de l'estudi, però, es mereix una atenta lectura, malgrat el biaix de selecció que comporta escollir els controls entre candidats al carnet de conduir, i no haver tingut en compte variables com el tabac.

Bibliografia

1. Sjöström L, Narbro K, Sjörtröm CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 357: 741-52.

Revisora
Marisol Oliva
EAP Vilanova del Camí