Article de revisió sobre la candidiasi vulvovaginal, problema comú que afecta mundialment tots els nivells de la societat.

Epidemiologia. Infecció causada per Candida spp. que afecta el 70-75 % de dones durant la seva vida, més freqüent en dones en edat de tenir fills, i d´elles un 40-45 % tindran almenys una recurrència. Definim candidiasi vulvovaginal recurrent quan hi ha 4 o més episodis l´any, fet observat en un 5-8 % d´aquests casos. Estudis de prevalença mostren aïllament de candida a vagina en el 20 % de dones sanes i asimptomàtiques.

Microbiologia. El 85-95 % de Candida aïllada és C. Albicans, de les no-albicans les més freqüents són les C. Glabrata i altres com C. Parapsilosis, C. Tropicales i C. Krusei. Totes elles clínicament indistingibles de la C. Albicans, malgrat que sí més recurrents.

Patogènesi. La candida pot romandre com a comensal de la vagina llarg temps sense donar símptomes però canvis en l'ambient de la vagina induiran que la candida produeixi vaginitis.

Factors predisposants . Quadre que pot ser d'origen idiopàtic o causat per diversos factors:
· Genètics: estudis mostren prevalença més alta en dones afroamericanes, també depenent del grup ABO varia la prevalença.
· Embaràs: etapa on s'observa prevalença més alta i on les recurrències són més comunes, amb un resposta al tractament menor.
· Contraceptius: tema controvertit però els darrers estudis no mostren augment del risc de candidiasi vulvovaginal simptomàtica en dones que prenen anticonceptius, utilitzen diafragma, preservatiu o espermicides.
· Diabetis mellitus: en dones diabètiques la colonització per candida és més freqüent que en no diabètiques (sobretot en dones amb mal control)i es veu major incidència de la C. Glabrata
· Antibiòtics: el seu ús tòpic o sistèmic pot estar seguit de candidiasi vulvovaginal simptomàtica i la podem veure amb tot tipus d'antibiòtic a causa de l´efecte d´eliminació de la flora bacteriana de protecció fet que condiciona un sobrecreixement de la candida a nivell del tracte gastrointestinal, vaginal o ambdues. En la majoria de dones que donem antibiòtics no veiem després candidiasi Vulvovaginal, ni la majoria de dones amb candidiasi han rebut antibiòtic prèviament. Hi hauria una predisposició en aquelles que ja estan colonitzades per candida i reben el tractament antibiòtic.
· Factors conductuals: El rol de la conducta sexual és important ja que on més es veu (i amb diferència) la candidiasi és en la segona dècada de la vida corresponent a l´inici de l´activitat sexual. La candida es transmet per la relació vaginal i els episodis de candidiasi simptomàtica tenen a veure amb la freqüència i la periodicitat de les relacions sexuals, i el fet de ser receptiu en una relació orogenital augmenta el risc de desenvolupar-la. D´altra banda, no hi ha evidència que suggereixi que els hàbits d´higiene femenina siguin un factor de risc per desenvolupar-la. Podria prevenir la infecció dur roba ventilada i roba interior de cotó, però el fet de dur roba ajustada o roba interior que no sigui de cotó no augmenta el risc.
· Altres factors: No hi ha evidència que demostri que el dèficit de ferro predisposi a la candidiasi vulvovaginal, però sí en les dones atòpiques, al·lèrgiques o amb hipersensibilitat durant la reacció aguda una colonització asimptomàtica es podria transformar en simptomàtica.

Fonts d'infecció
· Reservori intestinal: actualment no hi ha evidències que demostrin que un reservori intestinal de càndida podria ser font de candidiasi vulvovaginal simptomàtica i per tant l'ús de nistatina oral no prevendria aquests quadres.
. Transmissió sexual: la transmissió pot ser per contacte anogenital però sobretot orogenital
· Recaiguda vaginal: es poden observar microorganismes en nombre petit per ser detectats en cultius convencionals i en setmanes o mesos reemergeixen.

Transformació a vaginitis simptomàtica. El mecanisme pel qual la candida indueix la inflamació vaginal és encara poc clar, sabem que els mecanismes immunes o d´hipersensibilitat de l´hoste tenen un paper important en la simptomatologia sobretot en el prurit i després la clínica pot variar des de presentar-se amb copiós flux o bé tot el contrari, ser discret o absent.

Manifestacions clíniques. La presentació típica és el prurit (símptoma més característic) i el flux blanc que recorda llet quallada però mai específics, amb irritació vulvar i també es pot veure disparèunia i disúria. A l'examen físic podem veure eritema vulvar, pot haver-hi fissures i lesions pustulopapuloses perifèriques, trobant un cèrvix normal.

Diagnòstic. Davant la sospita clínica s´haurà de confirmar el diagnòstic. Amb una preparació d´hidròxid de potassi es poden identificar hifes al microscopi amb una sensibilitat del 65-85 % (més alta que quan ho fem amb preparació salina). També es pot mirar el ph que en la candidiasi és de 4,0-4,5, si fos superior a 4,7 indicaria vaginosi bacteriana, trichomones o infecció mixta. Així davant la clínica s´aconsella visualització d´hifes al microscopi i si es visualitzen el cultiu ja no seria necessari, sent necessari només el cultiu quan al microscopi amb hidròxid de potassi no visualitzem les hifes.

Tractament

· Asimptomàtics
És controvertit si els portadors asimptomàtics han de rebre tractament. En principi no està aconsellat en dones sanes mentre que en dones VIH positives no està establert.

· Vaginitis aguda simptomàtica
El tractament pot variar quant a selecció del fàrmac i la duració. Així en dones amb clínica severa el tractament serà durant 5-7 dies ja que no responen a tractaments en dosi única, que sí podem utilitzar en les vaginitis moderades.

Respecte als azols tòpics no tenim evidència que un sigui millor que l´altre. Els azols orals tenen ràtios de curació similars als tòpics, però els orals tenen importants efectes secundaris a nivell de toxicitat sistèmica.

Durant l´embaràs el tractament ha de ser tòpic i durant 7 dies

Opcions de tractament.

Reef SE, Levine WC, McNeil MM, et al. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 (suppl 1):S80-90.

1. Tòpic
Clotrimazole 1% cream 5 g per day for 7-14 days, 10% cream 5 g single application
-100 mg vaginal tablet One tablet per day for 7 days
-100 mg vaginal tablet Two tablets per day for 3 days
-500 mg vaginal tablet One tablet once

Miconazole 2% cream 5 g per day for 7 days
-100 mg vaginal suppository One suppository per day for 7 days
-200 mg vaginal suppository One suppository per day for 3 days
-1200 mg vaginal suppository One suppository once

Econazole
-150 mg vaginal tablet One tablet per day for 3 days
-150 mg vaginal suppository Single dose

Fenticonazole 2% cream 5 g per day for 7 days

Sertaconazole 300 mg suppository Single dose

2. Oral
Fluconazole 150 mg tablet Single dose oral
Ketoconazole 200 mg tablet Two tablets per day for 5 days oral
Itraconazole 100 mg tablet Two tablets per day for 3 days oral

Maneig de les recurrències. S´ha d´avaluar si hi ha factors predisponents per eliminar-los. Es pot utilitzar azols de manteniment en les recurrències tot i que ketoconazol, clotrimazol i fluconazol són tots tres efectius, es coneix més seguretat amb clotrimazol i fluconazol. El fet de menjar iogurt diàriament està per demostrar (ho va demostrar un estudi amb una petita mostra) i el fet de tractar la parella masculina asimptomàtica no aporta cap benefici. Per tractar el prurit s'hi poden afegir antihistamínics.
Són poc freqüents les soques de càndides azols-resistents. Sent les C. Glabrata les que ofereixen menys sensibilitat al fluconazol.

Candidiasi vulvovaginal en dones VIH+. Així com hi ha evidència que la colonització per candida és més freqüent en dones VIH+, no hi ha res que mostri que la infecció sigui més severa o que respongui de diferent manera al tractament.
La candidiasi vulvovaginal facilita la transmissió del VIH però com hi contribueix és encara desconegut.
El tractament de les candidiasis simptomàtiques i de les seves recurrències és igual que en dones VIH-.

Prevenció. Estudis recents mostren que ni els lactobacillus orals ni vaginals prevenen les candidiasi postantibiòtic.

Futures estratègies. S´està estudiant en la generació de triazols de llarga durada que podria anar bé en tractaments supressius sent administrats amb menor freqüencia.

Aixó com també estan en estudi les vacunes anticandida, havent passat la fase de prova en animals tot just comença ara la fase en humans.

Revisora
MªAmparo de la Poza
EAP Dr. Carles Ribas