Introducció i objectius. Des que, el 1955, Beecher ¹ va publicar al JAMA The powerfull placebo, la ciència mèdica ha acceptat aquest efecte i ha considerat que els placebos milloren els resultats, tant objectius com subjectius, del 30 al 40 % de malalts d'un ampli ventall de patologies -Beecher afinava fins a donar la xifra de 35.2 ± 2.2 %- i així ha estat reconegut en la literatura científica ².

Però la mesura de l'efecte placebo presenta alguns problemes no resolts. L'efecte del placebo es mesura com la diferència entre l'estat del pacient abans i després de la intervenció, i això no permet avaluar i diferenciar els canvis que són derivats de l'evolució natural de la malaltia, d'aquells derivats de la regressió a la mitjana o d'altres factors.

Per tot això els autors es plantegen estudiar l'efecte del placebo contra el no tractament.

Metodologia. La recerca d'estudis, la seva selecció, l'obtenció de les dades i l'estratègia d'anàlisi compleixen els criteris d'avaluació del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) sobre metaanàlisis.

Els estudis eren de dos tipus: amb dos grups -grup placebo enfront de grup no tractament-; o bé amb tres grups -tractament, placebo i no tractament-, on només s'estudiaven els resultats del grup placebo i del grup no tractament.

Es van incloure estudis amb resultats binaris o continus, amb avaluació subjectiva o objectiva, i fent servir placebos farmacològics, físics o psicològics.

A més, es va fer un estudi dels processos dels quals hi havia tres o més assaigs clínics.

Resultats. L'anàlisi va incloure 114 estudis sobre 40 patologies, de les quals 9 tenien més de 3 assaigs clínics (basques, recaiguda en deixar de fumar, depressió, dolor, obesitat, asma, hipertensió, insomni i ansietat).

Dels 114, 32 mesuraven resultats binaris i incloïen 3.795 pacients, i 82 mesuraven resultats continus i incloïen 4.730 pacients.

En els estudis amb resultats binaris no es van trobar diferències estadísticament significatives entre placebo i no tractament, ni en el conjunt dels estudis, ni en fer l'anàlisi per separat, segons si els resultats s'havien avaluat de forma subjectiva o objectiva.

En els estudis amb resultats continus no es van trobar diferències estadísticament significatives entre placebo i no tractament, en el conjunt dels estudis, però sí hi havia diferències estadísticament significatives en el grup en el qual els resultats havien estat avaluats subjectivament, encara que no n'hi havia si l'avaluació havia estat objectiva.

Tant si els resultats eren binaris com continus la magnitud de l'efecte placebo era més gran en els estudis de pocs casos que en els estudis de mostres grans.

En referència a l'efecte placebo vers els 9 problemes específics, només quant al dolor van sortir diferències significatives. El tractament del dolor s'abordava en 27 estudis, amb resultats continus i amb una mesura de resultats subjectiva. A efectes clínics, el placebo obtenia una disminució de 6.5 mm de mitjana en una escala analògica visual de 100 mm.

Conclusions. Placebo és comparable, en relació amb els seus efectes, a no tractament quant al conjunt dels resultats. En els subgrups, aquests resultats es mantenen, tret de quan els resultats es mesuren subjectivament amb escala contínua -com en el cas del dolor.

S'observen evidències que l'efecte del placebo és més gran en els estudis amb mostres petites.

Cal posar atenció -i es fa una crida a fer-ho- en el fet que s'estudiï l'efecte placebo, però no l'efecte de la relació entre el pacient i el sanitari. Aquesta relació pot ser independent a qualsevol intervenció amb placebo.

En funció d'aquestes evidències, l'ús de placebos no pot ser recomanat fora del marc dels estudis controlats.

Font de finançament. Finançat per la Facultat de Ciències de la Salut de la Universitat de Copenhagen.

Comentari crític. Aquest és el problema de la medicina basada en l'evidència, que no respecta res. El placebo, que possiblement era l'efecte més terapèutic conegut (millorava pràcticament totes les malalties, encara que fos amb resultats poc rellevants), no té cap més efecte terapèutic que el pas del temps. Els pacients s'han quedat sense el consol de tenir un fàrmac per al seu mal i el metge s'ha quedat sense un recurs que s'utilitza molt sovint: acabar la consulta amb una recepta. Bromes a part, aquest article -de metodologia molt acurada- ens torna a posar davant d'algunes malalties i, sobretot, davant de moltes demandes assistencials, sense un recurs que ha deixat de tenir sentit. Per això és molt important la crida que fan els mateixos autors: s'avalua l'efecte placebo, no pas l'efecte de la relació interpersonal entre pacient i sanitari. Potser és el moment de deixar de fer servir recursos fàcils i treballar seriosament aquestes relacions. No cal fer més comentaris dels canvis potencials que aquest article pot comportar.

Bibliografia.

1. Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602-6.
   
   

2. Brown WA. The placebo effect. Sci Am 1998; 278: 90-5.
   
   

Revisor. Fernando Palacio
Centre de Salut d'Ondarreta. Sant Sebastià