|
Objectius/Problema.
Es tracta d'un notable article on es reflexiona extensament sobre les repercussions en el benestar dels usuaris de les Health Maintenance Organizations (HMO) a través de diferents mecanismes de selecció adversa en un mercat sanitari perfectament competitiu. L'origen és una recent proposta de regulació de les HMO en relació amb dos mecanismes:
l'existència d'estàndards mínims de qualitat.
l'increment d'accessibilitat a les especialitats (prescripcions especials, tecnologia i metges especialistes).
Mètode.
És un plantejament d'hipòtesi fonamentada sobre un model bàsic de mercat en què la incertesa sobre la qualitat del producte i el tipus de riscs poden originar una selecció adversa i produir una fallada de mercat. L'article està ordenat en diferents apartats: definició del model bàsic; descripció de les fallades de mercat en un sistema de HMO no regulat; regulació de la qualitat i l'accessibilitat en un mercat perfecte de HMO; avaluació dels efectes d'un compliment imperfecte dels estàndards de qualitat; conclusions i alternatives correctores.
Intervencions i mesures.
Es parteix de la consideració que hi ha dos tipus de persones consumidores de serveis de salut:
les d'alt risc (H), amb una probabilitat d'emmalaltir aH ; i
les de baix risc (L), amb una probabilitat aL < aH. El nombre de subjectes de baix risc és nL, i el d'alt risc nH. La proporció de persones d'alt risc al mercat serà = nH / (nH + nL). Pel fet que el risc és desconegut, les HMO ofereixen poca accessibilitat als serveis especialitzats o una qualitat general baixa per no incentivar el consum d'individus d'alt risc.
La qualitat (q) dels serveis és valorada igual pels subjectes d'alt i baix risc. En canvi, l'accessibilitat als serveis especialitzats (s) té més utilitat per als subjectes d'alt risc, ja que tenen patologies cròniques que comporten més freqüentació a les especialitats, mentre que en els de baix risc l'accessibilitat no té major utilitat pel fet de ser alta.
En aquestes condicions d'incertesa, l'organització d'assegurances ha d'escollir un nivell de qualitat que implicarà un cost i una utilitat. L'òptim social significarà escollir un nivell de qualitat (q) i accessibilitat (s) que maximitzi el grau de benestar agregat de tots els assegurats (nH + nL), amb el qual el benefici total de l'organització sigui zero. Si decideix oferir una accessibilitat alta pot produir uns costos diferents als del risc assumit.
Resultats.
Sense regulació, la competitivitat de les organitzacions per a les persones de baix risc produirà un dels dos possibles problemes associats a la selecció del risc:
fallada del mercat, perquè ningú oferirà una accessibilitat alta a la prescripció especial, tecnologia i metges especialistes;
segmentació del mercat en organitzacions que ofereixen alta accessibilitat i baixa qualitat o alta qualitat i baixa accessibilitat.
Com a resultat, no hi haurà oferta de cobertures compensatòries entre riscos alts i baixos, la qual cosa produirà una disminució del grau de benestar i de la qualitat, especialment en el grup d'alt risc.
Conclusions.
Són necessàries dues formes de regular la qualitat per disminuir les fallades del mercat en una situació perfectament competitiva: garantir una alta accessibilitat a les especialitats i exigir un estàndards mínims de qualitat.
Són necessàries dues formes de regular la qualitat per disminuir les fallades del mercat en una situació perfectament competitiva: garantir una alta accessibilitat a les especialitats i exigir un estàndards mínims de qualitat.
Els estàndards bàsics de qualitat exigibles han de ser compatibles amb el nivell d'accessibilitat als serveis especialitzats.
Tot i la debilitat de les regulacions, aquestes són preferibles a la seva absència.
No s'acompanya necessàriament d'un augment dels costos.
|
Comentari crític.
Perfeccionar els models d'ajust per risc pot millorar l'accessibilitat de les persones amb alt risc als serveis que necessiten, però en qualsevol de les propostes sempre apareixen distorsions del mercat perquè l'ajust del risc és imperfecte. L'autor desenvolupa la proposta de regulació en un mercat en el qual se suposa que hi ha una oferta competitiva de plans de salut i la llibertat per escollir els proveïdors. Però considera les regulacions sobre qualitat i accessibilitat poc fortes per evitar les fallades en un mercat perfectament competitiu, encara que preferibles a la manca de regulació, tot i que puguin disminuir la utilitat per als consumidors. Sembla evident que sense forces reguladores, la pressió del mercat per reduir costos pot facilitar l'adopció de pràctiques que debilitin l'ètica professional i la cura dels pacients.
No obstant això, la notorietat de l'article té dos motius:
que dóna punts de referència per als asseguradors per tal de poder millorar el grau de benestar de tots els seus assegurats; i
que ajuda a reflexionar sobre el paper del metge d'atenció primària en una situació de mercat sanitari perfectament competitiu.
En relació al primer punt, hi ha una pregunta molt interessant i clau: HMO, social o comercial?1o és un risc afegit ser una persona d'alt risc en un mercat perfecte?2,3.El contingut de l'article descriu més aviat una HMO orientada al mercat. Com a tal, té totes les mancances pròpies d'un conflicte d'interessos entre els objectius d'estalviar recursos i el desig dels usuaris d'una cobertura amb qualitat garantida. La qualitat, convencionalment definida i mesurada, tampoc és un bon catalitzador del conflicte d'interessos. Quan l'autor mateix reconeix les limitacions de la seva proposta de regulació contesta la segona qüestió.
Pel que fa al segon punt, una oferta competitiva de plans de salut, la llibertat per escollir els proveïdors, i una necessària regulació externa del mercat són elements clau en la percepció de les condicions de treball i la satisfacció professional en l'àmbit del managed care. Els metges que participen en HMO orientades al mercat assumeixen un risc financer en relació amb una probability risk -la probabilitat d'un succés clínic en una determinada població- i amb un efficiency risk -grau de competència en què el professional tracta el pacient- i tenen incentius lligats al volum de derivació a especialistes i hospitals, a la productivitat, a les prescripcions, a la mesura d'un estàndard de qualitat i a la satisfacció dels pacients4. Aquests incentius s'associen a pressions que comprometen els estàndards de qualitat i l'accessibilitat a l'oferta especialitzada en qualsevol de les seves formes, continguts fonamentals de la proposta de regulació. A més, el metge d'atenció primària pot tenir un paper clau com a gestor de cures o com a gestor de costos. L'equilibri és difícil. És fonamental l'evolució de l'entorn.
|
Bibliografia.
Kuttner R.
Must Good HMOs go Bad
. N Eng J Med 1998; 338: 1558-64.
Ware JE, Bayliss MS, Rogers WH, Kosinski M, Tarlow AR.
Differences in 4-year health outcomes for elderly and poor, chronically ill patients treated in HMO and fee-for-sevice systems: results from the medical Outcomes Study
. JAMA 1996; 276: 1039-47.
Schlesinger M, Mechanic D.
Challenges for managed competition from chronic illnes.
Health Aff 1993; 12 (suppl): 123-37.
Grumbach K, Osmond D, Vranizan K, Jaffe D, Bindman A.
Primary care physicians experience of financial incentives in managed care systems
. N Eng J Med 1998; 339: 1516-21.
Revisor. Josep Lluís Clua
EAP Tortosa 1-Est
|
