Objectius. L'article considera la contribució de la discriminació estadística a les diferències racials i ètniques en l'atenció sanitària. El problema subjacent seria que un metge pot tenir dificultats per comprendre un símptoma referit per una minoria de pacients. Si això fos així, encara que no hi hagin diferències ni discriminació entre la raça predominant i les minories, aquestes poden obtenir menys beneficis dels tractaments i efectuar menys demanda d'atenció.

Mètode. Considera la discriminació estadística com un agent (empleat, facultatiu) que, sense intenció de discriminar, pot prendre una decisió raonable (basada en criteris de productivitat i necessitats) que a la pràctica és un tractament diferent dels membres de dos grups ètnics. Si bé alguna d'aquestes diferències podrien ser explicades per situacions socioeconòmiques, riscos de salut diferents, patrons de pràctica clínica o cobertures diferents, la teoria de la discriminació estadística basada en la qualitat de la informació seria una causa més de les diferències detectades.

Per exemple, un facultatiu pren la decisió de tractar o no en funció de la severitat i símptomes observats (S = Z + ε). ε és el contingut contaminant (soroll) que acompanya Z, tot i que és independent de Z, que representa el nivell de severitat. Assumim que totes dues tenen una distribució normal. Com pitjor sigui la comunicació entre el pacient d'una minoria i el facultatiu, més diferent del valor zero serà el valor d'ε, i el nivell de severitat serà interpretat en relació amb el terme mitjà poblacional. El mateix passarà amb l'elecció de proves complementàries i tractaments.

Resultats. A la Taula 1 es descriuen les implicacions de la discriminació estadística, principalment en el sentit que les minories utilitzen menys els serveis sanitaris, que abandonen els tractaments més freqüentment o que aquests són menys efectius. L'evidència aportada pels autors no va en aquest sentit.

Si la comunicació és un problema, pot ser substituïda per l'ús de més tests diagnòstics i més proves complementàries, la qual cosa afegeix cost als recursos. Caldria esperar que la comunicació millorés a mesura que augmentés la interacció dels facultatius amb un grup ètnic o minoria, cosa que permetria aprendre més sobre la seva salut, llengua i hàbits de comunicació.

Finalment, després de revisar l'evidència publicada, els autors conclouen que la discriminació estadística és una font de diferències racials i de molta recerca.

Conclusions.

1. Algunes diferències en l'atenció sanitària a minories o grups ètnics tenen el seu origen en una comunicació pobra entre els pacients i els proveïdors de salut. És la discriminació estadística.
   
   

2. La hipòtesi de la discriminació estadística prediu fets empírics diferencials associats a problemes específics de comunicació.
   
   

3. Si bé la manca d'una bona comunicació és causa de discriminació estadística, les diferències observades són fruit d'una complexa interacció de fenòmens que necessiten ser estudiats.
   
   

4. Les minories i grups ètnics poden rebre o no menys recursos sanitaris. La diferència sobre aquest més o aquest menys dependrà del tipus de tractament considerat.
   
   

5. Si la comunicació pot ser un problema per a les dues parts, iniciatives com disposar de més temps, adaptar la recollida d'informació a formes autoadministrades i incrementar els contactes poden millorar la qualitat de la comunicació.

Font de finançament. Ha rebut el suport de la Beca PO_MNH59876 del National Institute of Mental Health.

Comentari crític. Les conclusions de l'article són una confirmació més que continuen havent-hi veritats, mentides i estadístiques. La notorietat de l'article és explicable per tres motius: La seva actualitat. L'arribada massiva d'immigrants al nostre territori fa necessària l'anàlisi profunda d'aquesta nova situació i de l'impacte que provoca tant en el sistema sanitari com en la consulta del metge d'atenció primària. Destaca la importància de la comunicació per millorar la qualitat de l'atenció prestada i evitar tòpics relacionats amb l'ús dels serveis sanitaris per aquesta població. La taula aportada pels autors de l'evidència publicada afegeix valor. Dóna punts de referència per poder millorar la qualitat de la comunicació. Un d'ells és el contacte mantingut. A la pràctica hi ha diferències regionals tant en el tipus de problemes (obtenció de la Targeta Individual Sanitària, empadronament, contractació laboral, comunicació, etc.) com en l'accessibilitat al sistema sanitari. Quasi tothom ho intenta justificar per l'existència de barreres geogràfiques, arquitectòniques, financeres, socials i organitzatives. No hi ha una tradició en l'assistència sanitària a persones d'altres països i cultures. Generen més treball sense reconeixement. La resposta per adequar recursos a les noves necessitats és lenta, absent o inadequada. Sense massa èxit en la seva implantació. Una de les conseqüències és la creació de xarxes paral·leles d'atenció. Si hi afegim que la principal dificultat és la manca d'un vehicle de comunicació comú tan important com la llengua, no cal esforçar-se gaire per comprendre la possibilitat de la discriminació estadística proposada a l'article. Una patologia més mal entesa que poc habitual, és la necessitat de disposar de més temps per fer l'entrevista clínica, la incertesa sobre el compliment del tractament per possibles dificultats en adquirir la medicació, la major prevalença de patologia psicosomàtica, canvis de residència, les dificultats per entendre's, etc. Tots aquests factors també provoquen ansietat i frustració als professionals. S'afirma que cap d'aquestes circumstàncies hauria de produir diferències en l'atenció prestada respecte a les persones autòctones, però això resulta difícil de creure.

Taula 1. Implicacions empíriques de la discriminació estadística.

Implicació

1. Una pobra comunicació condiciona un tractament inadequat a les necessitats. La severitat té menys correlació amb el tractament recomanat.
   
   

2. Inicien les cures menys freqüentment. Les expectatives més baixes condicionen menys inicis.
   
   

3. Menys compliment del tractament: En qualsevol etapa del tractament, una pobra comunicació s'associa a menys expectatives del seu benefici.
   
   

4. Els metges actuen de forma diferent com a resultat d'una pobra comunicació: la precisió amb què es perceben els símptomes té un efecte directe sobre la seva prescripció.
   
   

5. Tractaments amb més bona relació cost-efectivitat s'administren més freqüentment.
   
   

6. Quan hi ha alternatives de tractament, s'utilitzen menys les novetats. En presència d'incertesa, s'utilitzen aquells tractaments amb un benefici clar per al pacient mitjà.
   
   

7. L'efecte dels diferents sistemes de gestió d'assegurança depèn del tipus de tecnologia avaluada.
   
   

8. Les diferències en l'atenció rebuda són més evidents en aquelles situacions que requereixen una millor comunicació (p. ex., salut mental).
   
   

9. Menys diagnòstics, i menys definits, registrats en les sol·licituds.
   
   

10. Els metges haurien de reaccionar, davant la comunicació deficitària, amb més recerca sobre les mesures dels objectius.
    
    

11. Les diferències poden ser reduïdes quan els proveïdors de les cures tenen experiència amb minories i aprenen a comunicar-se.