Objectius. El descontentament produït per la selecció de risc en el sector dels managed care (HMO: cures gestionades) ha induït propostes reguladores que poden classificar-se com a any-willing-provider (AWP: un proveïdor de la xarxa d'atenció) o a com freedom-of-choice (FOC: llibertat d'elecció). La primera opció, en la seva oferta de proveïdors, inclouria qualsevol que acceptés voluntàriament les condicions i termes del pla d'atenció contractat, mentre que la segona reemborsaria els costos de l'atenció tot i que el proveïdor no fos membre del quadre de professionals. Aquestes formes de regulació pretenen ser una resposta a l'augment de consum sanitari en el sector del fee-for-service (FFS; pagament per acte) per efecte de la selecció de risc, la qual cosa significaria una disminució del benestar.

L'objectiu de l'article és avaluar l'impacte d'aquestes propostes (AWP vs FOC) sobre els consums sanitaris anuals a nivell estatal.

Mètode. La variable dependent és la despesa per càpita en l'àmbit estatal d'acord amb les dades proporcionades per la Health Care Financing Administration en el període 1980-1998. Aquestes despeses són desagregades per categories (p. ex., atenció hospitalària, facultatiu, farmàcia, etc.) i a partir d'aquestes categories es construeix una fórmula de regressió en la qual s'inclouen la presència de les mesures de regulació AWP/FOC:

Resultats. Els coeficients obtinguts suggereixen que l'augment de la gestió per HMO s'associa a una reducció de les despeses sanitàries totals, mentre que la regulació AWP atenuaria aquest efecte. Aquest resultat es repeteix de forma significativa en la majoria dels supòsits. No obstant això, mentre l'efecte de les HMO és més evident sobre les despeses hospitalàries, la regulació AWP demostra una major potencialitat que la de les HMO i el FOC en la reducció de despeses dels facultatius.

Conclusions.

1. Hi ha un descontentament produït per la selecció de risc en el sector del managed care (HMO).
   
   

2. L'augment de la gestió per HMO s'associa a una reducció de les despeses sanitàries totals, sobretot les hospitalàries.
   
   

3. La normativa AWP té menys efecte sobre la reducció de les despeses totals, però és més pronunciada sobre la induïda pels facultatius.

Font de finançament. No n'hi ha constància.

Comentari crític. A principis dels anys setanta als EUA va aparèixer un tipus de companyia asseguradora diferent. Oferia una atenció a tots els membres de la família a canvi d'una prima per càpita. Hi estaven incloses les activitats preventives i el preu era més baix que a la resta de companyies asseguradores. Per aquest motiu van ser anomenades "Health Maintenance Organizations" (organitzacions mantenidores de la salut). La seva peculiaritat era que els pacients havien de ser atesos per un metge general de l'organització que decidia si calia derivar-los a un nivell d'atenció determinat i que participava en la gestió de les despeses generades per l'activitat (proves complementàries, derivacions, farmàcia, etc.). El fet que es regulés la seva remuneració i participació en els beneficis que generava la seva gestió mitjançant un contracte va ser suficient perquè apareguessin efectes perversos col·laterals com la selecció de risc per la interferència de les consideracions financeres amb les clíniques. Això va generar la necessitat de noves regulacions i aquest article vol quantificar l'impacte de diferents formes de pagament sobre la despesa sanitària per càpita. No crec que l'article contesti si la regulació proposada redueix la selecció de pacients de menys risc en les HMO. Si bé la recerca prèvia1 suggereix que el creixement de les HMO s'associa a reduccions econòmicament i estadísticament significatives en les despeses sanitàries totals, és possible que un nivell inicial de despesa més alt fos present en aquells estats on el creixement de les HMO hagués estat més gran. A més, és complicat fer-ne una interpretació a causa del diferent nivell de penetració del sistema managed care i de la possible existència de pressupostos tancats que defineixen el nivell de despesa assumible. Per tant, no es pot descartar que l'eficiència atribuïda a les HMO s'hagi sobrevalorat. Per les seves primes més baixes, quan una HMO s'implanta pot produir una pèrdua de mercat i beneficis en d'altres plans d'assegurança. Aquesta competitivitat pot induir a una reducció del cost de les primes d'aquests i, per tant, es pot produir una reducció de la despesa per càpita per l'anomenat efecte disciplina de mercat. Però també aquesta reducció pot tenir efectes sobre la qualitat i l'accessibilitat produint insatisfacció amb l'atenció i selecció adversa. És un resultat poc coincident amb les característiques de la nostra atenció universal, integral i equitativa. A la vegada, la dificultat per identificar el risc de cada individu que contracta un pla d'assegurança i per adequar els costos d'aquest al risc fa que sigui necessari utilitzar riscos mitjana que tinguin costos alts per als individus de baix risc i costos inferiors per als consumidors grans de serveis, la qual cosa genera un increment dels costos2. Aquest fenomen origina una segmentació del mercat amb les mateixes implicacions comentades anteriorment. En relació amb 3, no hi ha acord a l'hora d'interpretar si aquesta reducció de costos és per l'anomenat efecte disciplina de mercat o per una segmentació d'aquest. Per tant, els diferents intents de regulació per evitar els efectes adversos, especialment la selecció de risc, produeixen noves situacions que tant poden augmentar com disminuir el desviament de pacients d'alt risc cap a sistemes alternatius o substitutius d'atenció. De nou estem davant d'una situació en la qual les interferències financeres i clíniques fan imprescindible noves regulacions per evitar els defectes d'una resposta organitzativa que pretén incentivar un comportament eficient, tant dels usuaris com dels proveïdors. El sistema que aconsegueixi la màxima convergència entre tots serà el menys advers.

Bibliografia.

1. Cutler D, Sheiner L.. Managed care and the grow of medical expenditures. A Garber A. Frontiers in Health Policy Researchs Vol 1 NBER New York pàg. 77-115. 1998.
   
   

2. Encinosa W. The economics of regulatory mandates on the HMO market . Journal of Health Economics 2001; 20: 85-107.
   
   

3. Baker L. The effect of HMOs on fee-for-service health care expenditures: evidence from medicare . Journal of Health Economics 1997; 16: 453-481.
   
   

Revisor. Josep Lluís Clua
EAP Tortosa Est