Introducció: Certs fets que es produeixen en el mercat assistencial són d'utilitat per explorar les respostes dels professionals sanitaris quant als incentius.

L'estudi es fa en un entorn en què els professionals d'atenció primària són els responsables dels seus pacients les 24 h del dia, i les visites que es fan fora de l'horari assistencial habitual (out of hours) es paguen per acte mèdic. La resolució de les demandes d'atenció, la poden fer els metges referents del ciutadà demandant, o bé, pot ser traspassada a altres proveïdors contractats pel metge referent.

La majoria de professionals consideren les visites fora de l'horari assistencial com un aspecte negatiu de les seves funcions. Així, s'ha produït un augment de les associacions de professionals contractats pels metges referents per donar resposta a les demandes out-hours.

Objectiu: L'objectiu d'aquest estudi fou avaluar l'evolució de l'oferta i la demanda de visites nocturnes en l'àmbit de l'atenció primària quan s'hi introdueix un pagament diferencial per contestar les preguntes següents

1. Prefereixen els ciutadans ser visitats pel seu metge de referència o per un altre proveïdor?
   
   
2. Quina serà la resposta dels metges de referència als canvis en el pagament?
   
   
3. Es gestionarà la demanda o se n'induirà més?

Model teòric: Les dades procedeixen del Health Service Indicator i corresponen a un període d'onze anys (d'abril de 1984, fins a març de 1995). Es compara el període 1984-1989, en què no hi havia diferència en el pagament pel fet que la visita fos resolta pel metge referent o per un altre proveïdor; i el període 1990-1995, en què es va introduir un pagament diferencial (metge de referència, 45 £, i 15 £, per a altres proveïdors) i una ampliació del període horari en què es retribuïa (abans, de 23.00 h a 7.00 h, i després, de 22.00 h a 8.00 h).

Els resultats es van ajustar per edat, sexe, mortalitat, densitat de població, farmàcies i serveis sanitaris i sociosanitaris per 1.000 hectàrees. La qualitat es mesurava per l'evolució del percentatge de visites resoltes per proveïdors diferents al de referència.

Es varen considerar les hipòtesis següents:

1. La demanda de visites out-hours dependrà de característiques de la població com ara l'edat o la complexitat de la seva patologia. A més percentatge de població menor de 4 anys i major de 65 anys, més demanda.
   
   
2. El cost-oportunitat (per ex., el temps utilitzat per accedir als serveis sanitaris) és un determinant important de la demanda de recursos sanitaris; els ciutadans més allunyats dels recursos en demandaran menys.
   
   
3. Per un principi de substitució, quan es disposa d'alternatives com són la proximitat de serveis d'urgències, d'una farmàcia, etc., i si aquestes disminueixen el cost relatiu del producte (informació del farmacèutic) en relació amb d'altres (visita), es substituirà el més car pel més barat i es produirà una disminució de la demanda.
   
   
4. Com més densitat de població més visites faran els sanitaris, perquè tindran menys cost-oportunitat en temps i viatges.

Resultats: En relació amb les hipòtesis plantejades, els resultats més significatius foren:

1. La quantitat mitjana de visites/10.000 hab. va passar de 196,6, l'any 1989, a 357,5, l'any 1995. Els canvis en la quantitat de visites nocturnes, en relació amb els seus pagaments, podrien ser una evidència que els facultatius són agents imperfectes i gestionen la demanda d'acord amb les pròpies utilitats. (Fig. 1)
   
   
2. El nou sistema de pagament va disminuir inicialment el nombre de visites fetes per altres proveïdors a un 30,8 % del total, especialment en aquelles zones on hi havia els percentatges més alts de resolució per altres proveïdors. Després van tornar a augmentar fins al 38,5 %.
   
   
3. La qualitat no és un factor significatiu en la demanda de visites out-hours, però es manifestava més satisfacció si era el metge de referència qui resolia la demanda.
   
   
4. Les poblacions amb percentatges més alts d'individus menors de 4 anys i majors de 75 anys van tenir un efecte significativament positiu sobre la demanda.
   
   
5. El cost de temps per accedir al seu equip sanitari de referència va tenir un efecte significativament negatiu per a la demanda.

Fonts de finançament: No hi consten.

Comentari crític: És un article molt interessant des del seu inici i amb expectatives no menys estimulants per a una anàlisi pràctica d'experiències, tant projectives com retrospectives, del nostre sistema sanitari La primera qüestió d'aquest estudi que cal avaluar és: qui ha de que resoldre la demanda en out-hours (no after-hours), el metge de referència o un altre proveïdor contractat per fer-ho? Quin és l'efecte de la multiplicació de centres o punts d'atenció continuada per facilitar una suposada accessibilitat, limitada en out-hours? Si volem una interacció eficient dels ciutadans i els serveis, l'atomització de les oportunitats assistencials quotidianes no crec que ens ajudi a aconseguir-ho. On queda la continuïtat, la integritat i l'horari longitudinal de l'atenció primària? És convenient continuar per aquest camí? És convenient seguir facilitant que cadascú vagi on vulgui, quan vulgui, sense cap tipus de cost individual? La segona qüestió que s'ha de tenir en compte és la resposta dels professionals als incentius econòmics. És un tema que considero de gran actualitat per la seva relació amb la campanya de lliure elecció de metge (projecte pilot, en el moment d'escriure aquest article). Aquesta campanya té una important limitació: en la definició jurídica de l'àmbit territorial de les àrees bàsiques, especialment quant a la partició de la ciutat, ja que això condiciona la cartera de serveis que es presten als ciutadans. En concret, el fet de definir àmbits territorials limita i condiciona el dret a la lliure elecció que es vol reconèixer als ciutadans. L'experiència iniciada assegura l'atenció en el centre d'atenció primària (lloc on el ciutadà té assignat el metge que ha escollit), però no l'assistència domiciliària, ja que pertany a un àmbit territorial definit, i per tant se'l deriva al centre d'atenció primària que li correspon geogràficament. A partir de les dades de l'estudi podria semblar que un incentiu econòmic capitatiu resoldria aquest problema, si l'assignació del ciutadà a un metge (contracte entre dos agents) inclogués tant l'atenció en el centre com en el domicili. Cal recordar que estem parlant d'una mateixa ciutat i que els dos agents del contracte (sanitari i ciutadà) haurien de tenir part activa en la decisió. Per una altra part, crec que l'article fa un tractament massa mercantilista dels professionals. És evident que quan un professional, de forma conscient o inconscient, inclou variables d'interès per a ell, però no per al ciutadà, apareix la que anomenem relació d'agència imperfecta, que es pot convertir en una demanda induïda pel proveïdor, especialment en un sistema de pagament per acte assistencial. Però, paradoxalment, amb aquest sistema es podria convertir l'àmbit territorial en una utilitat professional. Puc afegir-hi una interpretació diferent i positiva: s'ha aconseguit un percentatge de seguiment més alt dels processos del pacient per part del seu metge de referència, la qual cosa significa més satisfacció dels pacients i menys costos1; és a dir, més continuïtat, en definitiva, una de les característiques fonamentals de l'atenció primària. Els professionals, com fan els seus pacients i com a membres actius del mercat, també prioritzen el seu cost-oportunitat. Finalment, que el ciutadà augmenti la demanda sense tenir en compte la qualitat com un factor significatiu en les visites out-hours és una evidència de l'estudi que mereix una reflexió molt acurada i més estudis sobre les característiques de la població demandant. Podríem deduir que el ciutadà prioritza l'accessibilitat sobre la qualitat o que la seva demanda és sobre problemes relativament banals? Seria això la causa d'un cost marginal, inacceptable per al metge de referència? Si el finançador té evidència1 d'una resolució més qualitativa quan actua el metge de referència, què assumirà, el cost de l'accessibilitat o el de la qualitat? Com sempre, la conclusió es resumeix en l'art d'aconseguir l'equilibri entre: accessibilitat, qualitat i costos.

Bibliografia:

1. Mc Kinley, RK; Cragg DK; Hastings AM; French DP; Macku-Scott TK; Campbell SM et al. Comparison of out of hours care provided by patients own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. Part II. The outcome of care. BMJ 1997;314:190-193