L'observació clínica dóna suport a l'existència de diferents patrons de deteriorament funcional al final de la vida, malgrat que hi ha pocs estudis empírics en una població prou extensa per confirmar-ho.

A partir de les dades de Medicare referides a la despesa, les cures dispensades i les característiques demogràfiques, els autors defineixen quatre grups: mort sobtada, càncer, fallida d'un òrgan (insuficiència del cor i del pulmó) i deteriorament progressiu, i n'estudien l'evolució de la capacitat funcional al llarg del darrer any de vida.

Disseny. Estudi de cohorts.

Emplaçament. Dades del "Registre de Població per a Estudis Epidemiològics de la Gent Gran". És un registre de dades de majors de 65 anys de 4 grans àrees dels Estats Units.

Participants. D'una cohort de 14.456 persones, de 65 anys i més, es van seleccionar les 4.190 que van morir durant els sis primers anys de l'estudi i que, a més a més, havien estat entrevistades per telèfon o personalment al llarg del seu últim any de vida.

Intervenció i mesures. L'entrevista, resposta pel pacient mateix o per un informador proper si ell no podia fer-ho, demanava per la capacitat del pacient per desenvolupar set activitats de la vida diària (AVD): caminar per una habitació petita, banyar-se, vestir-se, pentinar-se i altres activitats relacionades amb la cura personal, menjar, passar del llit a una cadira i utilitzar el lavabo, a més d'altres qüestions que no s'analitzen en aquest estudi.

Anàlisi. Es van classificar els casos segons el temps passat entre la darrera entrevista i el moment de la mort. Així, es disposava del nombre d'AVD que els pacients eren capaços de dur a terme un mes, dos mesos, tres mesos, etc., fins a un any abans de morir. S'havien entrevistat un any abans de morir, 315 casos i, el darrer mes de vida, 316 casos. Cada mes s'havien entrevistat un nombre similar de pacients.

Posteriorment, es van classificar tots els casos per cadascun dels dotze mesos de l'any -amb la informació del certificat de defunció i les dades de l'enquesta- en cinc grups: els quatre que ja hem assenyalat i un cinquè anomenat "altres causes". El grup de deteriorament progressiu es va configurar amb els pacients que havien estat ingressats a un geriàtric (nursing home). El grup de mort sobtada estava configurat pels que no havien estat a un geriàtric i no havien patit fractura de maluc, diabetis, accident vascular cerebral (AVC), càncer o malaltia cardíaca. Els que restaven sense classificar configuraven el grup "altres causes".

Resultats principals. Comparats amb els supervivents del Registre, el nombre de morts era més elevat entre els homes i n'hi havia més entre els que vivien sols. No hi havia diferències ni en funció de la raça, ni del nivell educatiu.

Dels 4.190 morts, un 21 % corresponia al grup de càncer; un 20 % al de fallida orgànica; un 20% al de deteriorament progressiu; i un 15 % al de mort sobtada. L'altre 24 % corresponia al grup "altres causes". La mitjana d'edat més alta es donava al grup de deteriorament progressiu, 85 anys, mentre que la més baixa es donava al grup de càncer, 78,7 anys de mitjana.

El deteriorament de la capacitat funcional al llarg de l'últim any de vida presentava el mateix pendent si la cohort es dividia en tres grups d'edat, encara que el grup d'edat més alta presentava, inicialment, una incapacitat major. Tampoc no variava en funció del sexe, encara que les dones partien una incapacitat més gran. No es van trobar diferències ni en funció de la raça, ni del nivell educatiu.

El grup de mort sobtada no va presentar diferències significatives entre la capacitat funcional dotze mesos abans de morir i un mes abans de morir. Els altres tres grups sí que van presentar diferències, amb diversos patrons que es poden veure a la figura. El grup de fallida d'òrgan presentava un deteriorament regular, que no es corresponia, però, amb l'evolució dels individus. Individualment, hi havia una gràfica amb pujades i baixades importants, però quan es va fer la mitjana del grup aquestes diferències van desaparèixer.

Conclusions. Les corbes de deteriorament funcional dels quatre grups van ser marcadament diferents. Això ha de permetre definir les necessitats de cures en els casos d'expectativa de mort. Són necessaris altres estudis, com per exemple estudis sobre deteriorament progressiu definit de manera més exhaustiva i no només per l'estada a un geriàtric; és evident, però, que aquest tipus d'estudis són molt cars.

Ateses les diferents trajectòries de dependència, les dades mostren que cap grup no requereix un apropament clínic diferenciat, ni un tipus de serveis de salut diferent.

Fonts de finançament. No hi consten.

Comentari crític. El treball és original i la metodologia força adequada a les possibilitats. La població és suficient, la distribució en grups acurada -reconeix el problema conceptual del grup de deteriorament progressiu- i les conclusions posen en evidència allò que la intuïció feia pensar. En tot cas, no es pot preveure que els gestors arribin a organitzar els serveis en funció d'aquests tipus d'estudis, ja que tenen una utilitat més acadèmica que pràctica. Evidentment, per al grup de mort sobtada no es poden prevenir cures, i, a més a més, com que els patrons de mortalitat són força estables, les previsions de necessitats de serveis també ho són, i ja les coneixem. Només en poblacions amb patrons de mortalitat variables aquestes dades serien útils.

Revisor. Fernando Palacio
Centre de Salut Ondarreta. San Sebastian