Introducció. L'objectiu principal d'aquest estudi és comparar la influència del metge d'atenció primària, general practitioner (GP), quant a l'accessibilitat als especialistes de referència en dos tipus de sistemes sanitaris: aquell en què el GP condiciona la derivació (gate-keeping) i aquell en què l'accessibilitat és lliure (non-gate-keeping).

Mètode. Es comparen els dos sistemes utilitzant, com a indicador de qualitat, el temps d'espera dels pacients. S'aplica un contracte retributiu amb dues parts importants: a) una bonificació aplicable quan el professional resol sense derivar; b) un cost aplicable quan el tractament que prescriu no resol la situació. El temps transcorregut en la segona situació és considerat com temps d'espera.

Resultats. Els GP poden tenir una influència important en la variabilitat de la despesa atribuïble a la derivació a especialistes de referència, si disposen dels incentius apropiats. L'efectivitat del model d'incentius avaluat mostra una relació directa amb els costos de la derivació i els de l'espera, i conclou que la derivació en el tipus gate-keeping és superior a la del sistema en què l'accessibilitat és lliure, non-gate-keeping.

Fonts de finançament. No hi consten.

Comentari crític. Són resultats que confirmen evidències prèvies1, però també cal dir que, més que discutibles, són difícils d'aplicar. Hem de plantejar-nos què significa el concepte d'utilitat per al GP, ja que la seva motivació no ha de considerar-se, necessàriament, reduïda a si hi ha incentius o no n'hi ha; les derivacions no poden ser només "més o menys apropiades": tenen utilitats diferents a les econòmiques, tant per als professionals com per als usuaris. Per això, per modificar i millorar les derivacions s'hauria de considerar alguna d'aquestes altres utilitats, conegudes o percebudes almenys pels professionals, ja que estem parlant d'utilitzar un sistema d'incentius. L'existència de productes substitutius o complementaris (p.e. les clàssiques quotes mèdiques o conductes ("igualas"), o la pràctica d'altres activitats professionals) poden modificar l'efectivitat d'un sistema d'incentius en un mercat en què els professionals no són proveïdors d'una única empresa sanitària, i tenen poca o nul·la competència entre ells. A més, la pràctica majoritària dels GP no inclou aquelles activitats que són habitualment incentivades per millorar-les, sinó que n'inclou moltes altres, freqüentment oblidades pel sistema d'incentius, com ara el cost/oportunitat de la seva dedicació, els costos col·laterals de la seva formació, o les seves aportacions personals per resoldre les deficiències del sistema sanitari. En aquest sentit, podria ser interessant dur a terme una recerca sobre per què l'accessibilitat és una utilitat indiscutible en el context de la medicina privada, mentre que en el sistema públic se la pot acabar considerant una font de costos de no-qualitat. Cal no oblidar, en aquest entorn, la dificultat de definir quan una derivació és apropiada o no ho és i la necessitat que tots els actors participin en aquesta definició, imprescindiblement, també els professionals referents, per evitar així que la iniciativa sigui unilateral, com està passant actualment amb l'experiència dels estàndards de qualitat en prescripció farmacèutica. ¿Tenim evidències que un sistema d'incentius pot millorar o mantenir la qualitat estàndard de les activitats que inclou, sense disminuir el nivell qualitatiu d'altres de no incentivades, en un entorn en què les demandes dels usuaris no sempre coincideixen amb els objectius qualitatius del sistema sanitari? Què hauríem d'entendre per "millorar"? Acceptaríem substituir satisfacció dels pacients per eficiència econòmica? Per què, generalment, només s'incentiven les activitats que tenen més impacte econòmic i no les que suposen un benefici intangible? L'Institut Català de la Salut ha fet una proposta explícita d'objectius incentivats individuals que persegueix millorar no només el sistema retributiu dels professionals sinó també aconseguir evidència en les qüestions plantejades. Però cal tenir clar qui són els participants, identificar les utilitats que els són vàlides i adaptar els incentius a les utilitats, amb la possibilitat de modificar-los d'acord amb els canvis que es produeixin.

Bibliografia.

1. Coxson B. Propper C. Perkins A. Do doctors respond to financial incentives? UK family doctors and the GP fundholder scheme. Journal of Public Economics 2001;79:375-398.
   
   

Revisor. Josep Lluís Clua
EAP Tortosa 1-Est