El mes de maig de 2003 es va publicar el llibre The Doctors' Tale. Professionalism and Public Trust, de Sir Donald Irvine (1935) president del General Medical Council fins a l'any 2002. Sir Donald Irvine es va llicenciar en Medicina el 1958 (University of Durham in Newcastle upon Tyne) i després de dos anys d'exercici a la Royal Victoria Infirmary de Newcastle va exercir de metge general a la regió minera d'Ashington (Northumberland) des de 1960 a 1995.

El llibre és el testimoni de Sir Donald Irvine sobre l'evolució turbulenta de la sanitat britànica en els darrers trenta anys, sobre el paper dels metges respecte d'aquests canvis i, molt especialment, sobre la confiança de la societat vers els metges.

Sir Donald Irvine divideix el llibre en quatre parts. La primera part la dedica a descriure la professió i de quina manera s'hi va integrar. Parla de les característiques de la "tribu" (pàg. 24) i diu que els metges britànics es caracteritzen per una cultura d'autoprotecció i d'elitisme, amb una tendència sistemàtica a la defensa de la pràctica clínica dels altres professionals (excepte en els casos molt flagrants), per no admetre l'error i, finalment, de cara al malalt, per acostumar a ser paternalistes, freds i arrogants. La majoria de la professió (formada predominantment per homes, organitzats jeràrquicament) no té en compte els punts de vista dels clients (pàg. 38).

La divisió de la feina es consolida a partir del 1858 (en unificar-se els diferents grups de professionals relacionats amb les pràctiques mèdiques) i les relacions entre els generalistes i els especialistes s'estructuren a través del "referral system": els metges de capçalera no van a l'hospital, i els especialistes no veuen pacients directament. Aquesta posició es resumeix gràficament així: "L'especialista i el cirurgià es queden l'hospital i el metge general es queda el pacient" (pàg. 28). El concepte de "consultant" és una conseqüència d'aquest "referral system".

El mecanisme únic de "control" de la professió és el registre. El General Medical Council (GMC)¹, a través del control del registre, dóna la llicència per poder practicar la medicina al Regne Unit.

La segona part del llibre es dedica a descriure les primeres iniciatives de canvi. Durant els anys 70, els metges generals del Regne Unit van començar a introduir canvis importants (pàg. 51 - 3): professionalitzar la formació continuada (London Teacher Workshops), promoure el concepte que els formadors s'havien de localitzar en els llocs on es fes la millor pràctica, generar les bases intel·lectuals del projecte d'atenció primària -The Future General Pratitioner: learning and teaching (1972)- i introduir l'auditoria. The Morrison Inquiry (1972-75) era una comissió que es va crear per tractar sobre la regulació de la professió mèdica. Per primer cop es va discutir el tema de la recertificació o rellicenciatura (ara anomenada "revalidació"), (pàg. 63).

L'evolució de la societat durant els anys 80 va ser molt important. Així, l'actitud de la societat respecte als drets dels pacients, els descobriments científics i tecnològics, la preocupació pel cost de l'atenció sanitària, l'actitud dels metges respecte a la disponibilitat 24 hores per dia o l'increment de la presència de dones (que reclamen horaris laborals més flexibles) van fer que, ràpidament, hom prengués consciència de la necessitat d'introduir canvis profunds.

Molts professionals comencen a dubtar que l'autoregulació sigui una manera adequada de garantir la pràctica clínica i persones com Ian Kennedy comencen a insistir en la necessitat de fer revalidacions periòdiques (pàg. 72), basant-se en l'obligació del metge de retre comptes (accountability), (pàg. 73). Tot això fa palesa la necessitat de transparència i de respondre a una pregunta clau: Què es fa amb els professionals incompetents? La professió ha de preocupar-se de la competència i de la pràctica (performance), (pàg. 79), entenent per "competència" els coneixements i les habilitats, i per "pràctica" la descripció de la manera com el metge fa la seva feina assistencial habitualment. Un metge molt competent pot fer una mala pràctica. Un metge incompetent mai NO podrà fer una bona pràctica. Per això, Sir Donald Irvine inisisteix que allò que té impacte sobre el pacient és la pràctica.

A finals de la dècada del 80 hom pensava que per millorar l'atenció sanitària calia tenir presents cinc aspectes: preveure la perspectiva del pacient respecte a la qualitat (pàg. 86), promoure la cooperació entre diferents professionals (especialment amb infermeria), plantejar un nou currículum en la formació de metges (Tomorrow's Doctors, maig 2002)², promoure estàndards que defineixin la bona pràctica assistencial (Good medical practice del GMC)³ i fer front a la pràctica deficient.

La tercera part del llibre descriu el procés de canvi dels darrers deu anys. El punt de partida és clar: els metges i els equips assistencials tenen l'obligació de mantenir i demostrar una bona pràctica clínica (pàg. 106). Els motors del canvi són diversos i Sir Donald Irvine n'identifica cinc: la societat (especialment a través del Parlament), el govern, la professió mèdica mateixa, els mitjans de comunicació i la llei.

Un catalitzador del canvi va ser el cas de Bristol⁴, que va impressionar els professionals i la societat. El General Medical Council va investigar el cas de mala pràctica d'un servei de cirurgia cardíaca pediàtrica de Bristol que tenia una mortalitat molt superior a la mitjana del país. Sembla que els gestors no van difondre les dades i es va continuar operant tot i els mals resultats. Al final el cap de servei i el gerent en van resultar imputats i inhabilitats, i un metge del servei no va poder exercir de cirurgià durant tres anys (fins que va completar satisfactòriament un reciclatge). El General Medical Council va fer palès que "massa control estava en poder de massa poques mans" (pàg. 134) i que calia promoure una cultura que atribuís responsabilitats apropiadament (pàg. 136).

Finalment, la quarta part del llibre, Sir Donald Irvine la dedica a exposar la dura discussió entre els professionals britànics que es va generar al voltant de la necessitat de promoure la revalidació periòdica. Semblava evident que, després del fets de Bristol i d'altres escàndols sobre pràctiques mèdiques, la professió havia de donar una resposta clara i urgent a la manera de fer front a la competència dels metges. Per garantir una bona pràctica mèdica cal (juny de 1998): definir estàndards clars, tant generals com específics; garantir una regulació mèdica efectiva en l'àmbit local, basada en la pràctica de la garantia de qualitat; i promoure mecanismes eficients, locals i centrals, per fer front a la mala pràctica (pàg. 140). Això és la base de la recertificació.

Els especialistes i els metges de capçalera han de ser capaços de demostrar d'una manera periòdica que mantenen els coneixements i les habilitats en el camp que ells han triat (pàg. 150). Sir Donald Irvine creu que la revalidació és la peça fonamental del canvi de cultura que els metges hem de fer (pàg. 161). L'autor dedica moltes pàgines a descriure la divisió de la professió respecte a aquest concepte clau de la revalidació de coneixements.

Finalment, Sir Donald Irvine insisteix en el fet que la majoria de metges volen el millor per als seus pacients, fins i tot a expenses dels seus interessos i les seves necessitats personals. Però la cultura mèdica, en molts aspectes importants, no ha canviat en la mateixa direcció que ho ha fet la societat (pàg. 198). Per això suggereix que el nou professionalisme (pàg. 200) s'ha de basar en l'orientació positiva cap a les necessitats dels pacients, en els estàndards explícits, en un marc regulador per garantir el compliment, fer èmfasi en la conducta i la comunicació, i en la consideració de la revalidació com el mecanisme bàsic per garantir una demostració positiva de la bona pràctica.

Comentari crític. El nucli del llibre de Sir Donald Irvine rau en la reflexió sobre la manera com s'han de relacionar els professionals sanitaris i la societat. El paradigma tècnic com a única font d'arguments entre els sanitaris i la societat ja no serveix. Entre altres coses perquè la societat no accepta aquesta mena de relacions tan asimètriques quan, en realitat, els professionals no tenen tots els coneixements que es creuen que tenen i els pacients no en tenen tan pocs com molts metges suposen. I, en qualsevol cas, el ciutadà vol participar en les decisions sobre la seva salut, que l'afecten directament. L'aspecte tècnic (els coneixements i les habilitats) són imprescindibles. Només faltaria que hom volgués parlar de la professió sanitària sense partir d'unes bases tècniques ben sòlides. Però la societat, quan es relaciona amb el món sanitari, demana altres coses. Resumint l'esperit del llibre de Sir Donald Irvine, aquestes expectatives es podrien concretar així: - Atenció centrada en les necessitats dels pacients5 - Transparència: això vol dir accés fàcil a dades clares i objectives, amb una definició a priori de quines són les bones pràctiques. - Compromís de formació permanent que, per no deixar-lo en l'àmbit del voluntarisme, requereix establir mecanismes de revalidació de la pràctica clínica6 duts a terme d'una manera periòdica i al llarg de tota la carrera professional. - La professió i les organitzacions sanitàries s'han de dotar de mecanismes per detectar les pràctiques deficients: no es pot parlar de qualitat en organitzacions insegures. En definitiva, el punt de vista de Sir Donald Irvine s'emmarca en el corrent del professionalisme que proposa un nou pacte social per redefinir les bones pràctiques i el paper del metge 6,7,8. El Llibre blanc de les professions sanitàries a Catalunya també es mou en aquestes coordenades que hem descrit, per tal de fer un esforç per "superar la manca de coincidència entre el sistema de valors del ciutadà i el sistema de valors del professional"10. En les discussions sobre la revalidació, Sir Donald Irvine recull alguns comentaris que suggereixen que, potser, s'hauria de mirar fora de la professió mèdica per rebre una alenada d'aire fresc sobre els mecanismes de la revalidació11. En qualsevol cas, tots aquests canvis no s'han de mantenir només en una dimensió formal o acadèmica. No té sentit cap proposta que no tingui impacte positiu en el dia a dia i, aquest és l'aspecte més difícil12.

Bibliografia.