Els models d'accés avançat (MAA) han sorgit per intentar donar resposta a la petició dels pacients d'obtenir una visita amb el seu metge el mateix dia de la demanda. Evidentment, aquests sistemes no poden funcionar si la demanda és més gran que l'oferta de manera sostinguda, però sembla que, sovint, és un problema d'organització de l'agenda i no pas de capacitat.

Malgrat l'escepticisme que acostuma a acompanyar la implementació d'aquests MAA, l'experiència ha mostrat bons resultats, encara que no hi ha estudis sistemàtics controlats i que sí que hi ha informes anecdòtics. Aquest estudi és el primer intent d'examinar l'aplicació dels MAA a diferents àmbits.

De l'Institute for Healthcare Improvement (http://www.ihi.org/) es va obtenir un llistat de 85 centres que havien implementat, o havien intentat fer-ho, els MAA. D'aquests es va obtenir una mostra intencionada de 23, que cobrien l'àmbit rural (8) i l'urbà, (15), consultoris petits (4) i de més grans (19). Dels 23 es presenten els resultats de quatre que sí que van aconseguir implantar la millora, i els de tres que no ho van aconseguir.

Highland Family Practice
És un centre privat, de pagament directe, amb dos metges i un infermer. Cada metge té una llista de 1.500 pacients, amb un 20 % de gent gran i discapacitats. Fan una mitjana de 28 visites/dia. Cada dia, quan s'obre l'agenda, hi ha entre un 30 i un 50 % de cites lliures. A la gent gran i als crònics els està permesa la cita prèvia, però no en dilluns ni prop de les vacances. Cada dia un recepcionista analitza la demanda, de manera que el metge pot adaptar la seva agenda per als propers dies i setmanes, amb l'objectiu d'anar sempre per davant de la demanda i es poden fer les estimacions necessàries per justificar la contractació d'un altre professional quan sigui necessari. La implementació dels MAA ha estat relativament fàcil, i els metges se senten compromesos amb el model.

South Central Foundation
És el sistema d'atenció primària per a nadius d'Alaska a Anchorage. Fa sis anys la demora podia ser de sis mesos, i pocs pacients coneixien el nom del seu metge. Avui els pacients tenen garantia de visita en el mateix dia si truquen abans de les 16 hores i un 85 % es vist pel seu metge de capçalera. Sota un lideratge fort es van implementar un seguit de mesures (plans de contingència, derivació de tasques als nivells adients, increment de la continuïtat de cures, etc.) que van configurar un autèntic redisseny del procés per a la qual cosa van tenir assessoria d'experts en la implementació del MAA. Encara que els professionals van ser escèptics al començament, van anar acceptant la situació i implicant-s'hi.

Central DuPage Health System
Un centre de primària als afores de Xicago, amb 14 metges i pacients majoritàriament privat. Des de juliol de 2001 ha baixat la càrrega de treball de 32 a 25 visites/dia i la cita es pot obtenir entre avui i 3 dies. La implantació va ser molt dura i la distribució de les càrregues de treball, avui dia, està molt desequilibrada.

Bellevue Hospital
A les consultes de primària i externes d'especialitats la demora va baixar de 12 setmanes a 1-3 dies a primària, per al virus de la immunodeficiència humana (VIH), geriatria i neurologia. La satisfacció dels pacients va millorar un 25 %. Per obtenir aquests resultats el director mèdic, que ja ho havia intentat el 1999, va necessitar canviar la dedicació dels professionals, des d'un 80 % a temps parcial, a un 80 % de dedicació exclusiva.

Casos A, B i C
Aquest casos no van aconseguir instaurar cap model de MAA.

En el primer cas, per manca de lideratge: malgrat que es va dissenyar el model, no es va dur a terme cap iniciativa per implantar-lo.

El segon cas, el d'una organització de primària d'una ciutat mitjana, amb diferents centres, va fracassar en un d'ells perquè després d'implantar el model i millorar la llista d'espera, el tancament d'un centre proper va provocar una allau de nous usuaris que no van ser capaços d'absorbir, i van abandonar posteriorment el sistema. En un altre centre els professionals van rebutjar la idea, ja que consideraven que només beneficiava l'Administració. En aquest cas eren metges amb dedicació compartida entre primària i l'hospital i tenien interès a mantenir el control sobre les seves agendes.

El tercer cas, el d'un centre que atenia població de nivell social baix, la implantació del MAA va ser molt rígida, amb dificultats per als pacients crònics per obtenir cita prèvia. Això va provocar que es disparés el nombre de trucades diàries per obtenir cita en el dia, dificultant fins i tot la possibilitat de ser atesos per telèfon. A més a més, els crònics i els pacients amb necessitats especials no entenien bé el sistema. Aquest cas posa en evidència que, en qualsevol situació, els crònics o els pacients amb necessitats especials han de mantenir la possibilitat de la cita prèvia.

El sistema va funcionar millor en els centres petits que en els grans, però sobretot si els metges mateixos estaven implicats seriosament. A les entrevistes dues característiques eren esmentades invariablement: la disposició dels metges a canviar, i el suport administratiu i el lideratge fort.

Fonts de finançament. No hi consten.

Comentari crític. Els MAA van arribar a la sanitat des del món de l'empresa1: el seu objectiu és que els pacients tinguin accés al seu metge el mateix dia que sol·liciten la cita. La seva hipòtesi és que la llista d'espera no és provocada només per una demanda excessiva, sinó també per una mala gestió de l'agenda i una distribució inadequada dels recursos. Els sis principis en què es basa són: 1) demanda i oferta compensades, 2) treballar per reduir les acumulacions, 3) reduir els tipus diferents de cites, 4) desenvolupar plans de contingència per a circumstàncies inusuals, 5) treballar adaptant-se als perfils de demanda, i 6) incrementar els recursos en els "colls d'ampolla". L'article fa una revisió de centres i organitzacions que han posat en marxa aquests MAA. L'estudi és, més que altra cosa, un relat de què ha passat en alguns centres, escollits intencionadament. Per tant, té un valor descriptiu, que possiblement intenta resumir els casos més representatius. Ja que és un estudi qualitatiu, identifica - en els casos estudiats- les condicions per aconseguir implantar els MAA i els possibles problemes. Coincideix amb Murray i Berwick en la necessitat d'un lideratge fort i el suport de l'organització, però a més posa en evidència la necessitat de la implicació dels professionals afectats. En tot cas, és evident que només es poden implantar aquests sistemes quan la demanada i l'oferta estan compensades, i aconseguir-ho pot implicar una més gran assignació de recursos. Amb llistes de 1.500 pacients és molt possible implantar agendes amb cites lliures cada dia. Les "agendes de qualitat", amb cites específiques per al mateix dia i altres característiques facilitadores, poden ser una solució intermèdia.

Bibliografia.