Antecedents
En el marc del desenvolupament del Pla de Qualitat del Ministeri de Sanitat i Consum, a través de l'Agència de Qualitat del Sistema Nacional de Salut, s'està desenvolupant el "Programa d'Elaboració de Guies de Pràctica Clínica (GPC) basades en l'evidència per al conjunt del Sistema Nacional de Salut (SNS) ".
A la fase inicial d'aquest Programa (2006), s'ha prioritzat l'elaboració de 8 GPC. S'ha establert un conveni de col·laboració entre l'Institut de Salut Carles III amb les agències i unitats d'avaluació de tecnologies sanitàries i el Centre Cochrane Iberoamericà. L'Institut Aragonès de Ciències de la Salut és l'encarregat de les activitats de coordinació del Programa.
El projecte d'elaboració de la Guia de pràctica clínica sobre el trastorn límit de la personalitat (GPC-TLP) sorgeix arran d'un acord entre la Direcció General de Planificació i Avaluació del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya i el Ministeri de Sanitat i Consum. L'elaboració de la GPC-TLP seguirà la metodologia estàndard per a l'elaboració de guies de pràctica clínica, que es basa en la revisió sistemàtica de l'evidència científica, i en tot moment aquesta metodologia s'adaptarà a les recomanacions d'elaboració de GPC que estableixi el Ministeri de Sanitat i Consum. En concret, es partirà del manual metodològic "Elaboració de Guies de Pràctica Clínica en el Sistema Nacional de Salut" , editat el 2007 pel Pla de Qualitat per al Sistema Nacional de Salut del Ministeri de Sanitat i Consum i l'Institut Aragonès de Ciències de la Salut.
Per a l'elaboració de la GPC-TLP es constituirà un grup de professionals vinculats a l'àrea de salut mental que rebrà el suport metodològic i tècnic de l'Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Justificació
El TLP consisteix en un patró persistent d'inestabilitat en les relacions interpersonals, d'afecte i autoimatge amb escàs control d'impulsos. La seva prevalença se situa entre l'1,1 i el 4,6%, establint-se una mitjana del 2% (American Psychiatric Association, 1994 i 2001; Mattia J.I. i Zimmerman, M., 2001). Aquest trastorn es diagnostica principalment en dones en una proporció 3:1 (American Psychiatric Association, 2001).
És una síndrome heterogènia, difícil de delimitar, amb presentacions clíniques i del comportament que varien entre individus i entre els diferents moments d'evolució en un mateix pacient. La variabilitat de les presentacions clíniques del TLP comporta que sigui un trastorn infradiagnosticat amb una demora en el seu diagnòstic de 9,5 anys en dones i de 6,5 anys en homes (Ros Larrosa, V. i Pérez Urdaniz, A., 2003). Conseqüentment, per als afectats acostuma a ser difícil mantenir relacions interpersonals i ser funcionals en els diferents àmbits socials. Els afectats poden experimentar dificultats com: inestabilitat emocional, pèrdua de confiança, conductes impulsives i d'autodestrucció, abús de substàncies, excessiva sensibilitat, i temor al rebuig i a la crítica. Es pot assenyalar que el suïcidi és un risc particular del TLP, amb un 8-10% d'intents de suïcidi consumats (American Psychiatric Association, 2001).
Tenint en compte el que s'ha dit, no és estrany que la població amb TLP faci un gran consum de recursos sanitaris. Concretament, el pacient amb TLP utilitza els serveis de salut mental més que els altres grups de pacients, a excepció dels pacients amb esquizofrènia, i representa el 10% de les consultes en centres ambulatoris de salut mental i entorn del 15-20% dels pacients ingressats (American Psychiatric Association, 2001).
En els àmbits estatal i internacional, s'han format grups per a la recerca i/o l'atenció al pacient amb TLP dels quals han sorgit publicacions, protocols, recomanacions, etc. Per exemple, a nivell internacional destaca l'única GPC coneguda fins al moment: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder (American Psychiatric Association, 2001). Es fa així evident la necessitat d'elaborar una guia actualitzada i adaptada a les característiques de l'SNS, basada en la revisió sistemàtica i l'evidència científica.
Objectius
Objectiu principal
Elaborar una GPC basada en l'evidència sobre el TLP.
Objectius secundaris
- Millorar l'atenció preventiva, terapèutica i rehabilitadora de les persones amb TLP en els dispositius assistencials de l'SNS, particularment en els serveis especialitzats de salut mental.
- Donar suport als professionals de l'atenció primària de salut (APS) en l'atenció al pacient amb TLP i en la presa de decisions que comporta la pràctica clínica.
- Facilitar als usuaris i a les seves famílies informació sobre les diverses opcions terapèutiques i rehabilitadores per a la presa de decisions informades en allò que afecti el seu tractament i rehabilitació.
- Desenvolupar indicadors per a l'avaluació de la implementació a la pràctica clínica de les recomanacions establertes en aquesta GPC.
- Establir recomanacions per a la investigació sobre el TLP que permetin avançar en el seu coneixement i maneig.
Usuaris principals
Aquesta GPC s'adreça a tots els professionals de la salut que tenen contacte directe o prenen decisions en relació amb les persones afectades de TLP. En concret, aquesta guia s'adreça als especialistes en salut mental que s'encarreguen del tractament i l'atenció de persones amb TLP, entre els quals s'inclouen: psiquiatres, psicòlegs clínics, infermeres, treballadors i educadors socials, i terapeutes ocupacionals.
A partir d'aquesta guia s'elaborarà una versió específica per als professionals que treballen en APS com ara: metges de família, infermeres i treballadors socials. També es realitzarà una versió adaptada per al seu ús per part de persones afectades de TLP, familiars, propparents i assistents.
Grup elaborador de la guia (GEG)
El procés de desenvolupament de la guia s'organitza a partir del GEG, que s'ha configurat tenint en compte les característiques dels usuaris a qui s'adreça la guia: professionals de la psiquiatria (n=8), psicologia (n=10), infermeria (n=1) i treball social (n=1). En el GEG també s'inclouen 2 membres de l'AATRM (un documentalista i un especialista metodològic), amb experiència i coneixements en l'elaboració de GPC basades en l'evidència així com en la lectura crítica. A partir del GEG s'organitza un grup coordinador i tres grups de treball.
El grup coordinador està format per 1 coordinador general, 1 coordinador tècnic, 1 assessor metodològic, 1 documentalista i 2 secretaris tècnics, encarregats de l'organització del procés d'elaboració de la GPC, dels aspectes metodològics, de la redacció de les parts generals i de l'edició de la guia, i 2 representants de cada un dels tres grups de treball específics.
Els tres grups de treball s'organitzen segons el tipus o àmbit d'intervenció que inclouen: a) intervencions psicosocials, b) intervencions biològiques i de cura de la salut, i c) programes assistencials, dispositius i àmbits d'intervenció. Cada un dels grups està liderat per dos membres que al seu torn formen part del grup coordinador. Aquests dos membres són el motor dels grups de treball i la via de comunicació del grup de treball amb el grup coordinador. La funció principal dels grups de treball és el desenvolupament de les preguntes clíniques i la revisió sistemàtica de la literatura científica que inclourà les etapes següents: identificació, selecció, valoració de qualitat, classificació, síntesi de l'evidència i elaboració de recomanacions.
Prèviament a la seva participació, la totalitat dels membres del GEG van emplenar una declaració de conflicte d'interès i un qüestionari per a l'avaluació de la necessitat de formació en metodologia per a l'elaboració de GPC.
La guia de pràctica clínica
Població diana
- Diagnòstic:
- Edat:
- Infantesa
- Adolescència
- Edat adulta
- Subtipus i fases:
- Segons manifestacions:
- Afectiva
- Impulsiva
- Agressiva
- Dependent
- De buit
- Segons fases:
- Aguda
- Subaguda
- Estabilització
- Comorbiditat associada al TLP:
- Trastorns afectius
- Trastorns per consum de substàncies
- Trastorns de la conducta alimentària
- Trastorn per estrès posttraumàtic
- Trastorns d'ansietat
- Trastorn d'identitat dissociatiu
- Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat
- La GPC inclourà en la seva elaboració la participació de persones afectades, així com de familiars, propparents i assistents de les persones afectades de TLP.
- La GPC haurà d'assegurar que tant les persones afectades de TLP com els seus familiars i assistents disposin de la informació necessària per participar en la presa de decisions assistencials.
- La GPC haurà de tractar els temes de confidencialitat i consentiment informat de la població amb TLP, inclosa la menor de 18 anys.
Àmbit sanitari
Aquesta GPC incorporarà recomanacions per a l'atenció proporcionada a la persona afectada de TLP des dels dispositius assistencials de l'SNS. Particularment els serveis especialitzats de salut mental com ara: centres de salut mental infantil i juvenil, centres de salut mental d'adults, serveis d'urgències, unitats d'hospitalització d'aguts i subaguts, hospitals de dia, comunitats terapèutiques, serveis de rehabilitació comunitària i unitats de tractament específic.
Àmbits clínics i intervencions
Les àrees clíniques que la GPC inclourà són:
- Prevenció (primària, secundària - detecció precoç, i terciària)
- Valoració integral i disseny del pla terapèutic
- Diagnòstic: descripció i confirmació dels criteris diagnòstics en ús i validesa de les proves diagnòstiques
- Intervencions: valoració del seu ús apropiat però també d'aspectes relacionats amb el començament, la durada, els efectes adversos i la discontinuïtat del tractament
Intervencions psicosocials (segons modalitat: individual, familiar i grupal)
|
Integració laboral
Psicoeducació
Psicoteràpia de suport
Psicoteràpia focalitzada en la transferència
Psicoteràpia interpersonal
Psicoteràpia psicodinàmica
Rehabilitació funcional
Teràpia centrada en el client
Teràpia cognitiuconductual
Teràpia conductual d'exposició i de prevenció de respostes
Teràpia dialèctica conductual
Teràpia d'esquemes
Tractament assertiu comunitari
Tractament basat en la mentalització |
| Intervencions biològiques i de cures de la salut |
Mesures de cura de la salut
Teràpia electroconvulsiva, i
Utilització d'antidepressius, anticonvulsius, ansiolítics, opiacis, neurolèptics |
| Programes assistencials, dispositius i àmbits d'intervenció |
Programes d'atenció especifica
Programes assertius comunitaris i gestió de casos
Programes de continuïtat de cures |
- Seguiment i continuïtat de cures en e l'SNS
- Rehabilitació i inserció social
Àmbits i intervencions exclosos de la guia
- Àmbits i intervencions no inclosos en l'SNS
- Intervencions exclusives per a les condicions comòrbides al TLP
Resultats (finals o intermedis) d'interès o rellevants en la presa de decisions en l'atenció al TLP
- Eficàcia/efectivitat segons tipus d'intervenció (psicosocial, farmacològica o d'altres) mesurada en:
- Adherència/abandonament del tractament
- Alteració de la autoimatge
- Qualitat de vida
- Canvis en l'organització de la personalitat
- Conductes impulsives
- Compliment terapèutic
- Dany a d'altres
- Dany autoinfligit
- Funcionament global
- Inestabilitat emocional
- Inestabilitat laboral i interrupció dels estudis
- Ingressos hospitalaris
- Intents autolítics, ideació i amenaces suïcides
- Millora de l'autoestima
- Millora de les capacitats d'afrontament
- Organització de la personalitat
- Relacions interpersonals inadequades
- Símptomes d'ansietat i depressió
- Ús de substàncies - Compliment terapèutic
- (Medicació)
- Funcionament social
- Altres taxes d'ocupació
- Prevenció de crisis
- Remissió de crisis o recaigudes
- Remissió simptomatologia
- Taxa d'ocupació normalitzada
- Temps de durada de l'ocupació
- Total salari
- Riscs i efectes adversos sobre l'embaràs (interrupció embaràs, teratogènies)
- Seguretat segons tipus d'intervenció (psicosocial, farmacològica o d'altres) mesurada en:
- Efectes adversos
- Efectes secundaris
- Riscs associats
- Utilització de serveis:
- Nombre i durada de les hospitalitzacions
- Consultes en serveis d'urgència
Presentacions de la guia
La GPC estarà disponible en els formats següents:
- Versió extensa
- Versió breu
- Tríptic
Posteriorment, s'elaborarà una guia destinada a l'atenció primària, una guia específica per a pacients, familiars i assistents, i una traducció de la guia a l'anglès.
Data prevista d'acabament
Març 2009
Persones de contacte
Responsable AATRM
Maria-Dolors Estrada ( destrada@aatrm.catsalut.net )
Coordinador clínic
Lluís Lalucat ( lluis.lalucat@chmcorts.com )
Coordinadora tècnica
Mercè Teixidó ( merce.teixido@chmcorts.com )
Bibliografia
-
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC. [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (1995). Ed. Masson. Barcelona].
-
American Psychiatric Association (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Washington, DC. [Guía Clínica para el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (2002). Psiquiatría Editores S.L. Barcelona].
-
-
Mattia, J.I. y Zimmerman, M. (2001). Handbook of personality disorders. Ed. Livesley W.J. Nova York: Guilford.
-
Rubio Larrosa, V. y Pérez Urdaniz, A. (2003). Trastornos de la personalidad. Ed. Elsevier. España.
mida text
