En avaluació econòmica, els estudis de cost-utilitat estan entre els més utilitzats. Clarament, el fet que incorporin la qualitat de vida és el seu tret distintiu, el que fa que siguin una mesura de resultat tan atractiva i que s'utilitzin cada vegada amb més freqüència. De fet, i malgrat les seves limitacions que després s'exposaran, els AVAQ (anys de vida ajustats per qualitat) són una de les àrees en avaluació econòmica sobre les quals més recerca es fa, fins al punt de tenir departaments d'universitats bastant especialitzats en el seu desenvolupament.

El concepte d'AVAQ va ser utilitzat per primera vegada l'any 1968 en un estudi sobre la fallida renal crònica (1) . La idea dels AVAQ és integrar mortalitat i morbiditat en una única quantitat que mesuri la salut en termes d'anys de vida en bona salut. La seva utilitat principal està en aquells casos en què es comparen tecnologies mèdiques que tenen conseqüències diferents en termes d'esperança de vida i qualitat de vida. De manera sintètica, és una mesura de l'estat de salut que assigna un pes en cada període del temps, en funció de la qualitat de vida d'aquest període, on el pes 1 correspon a la salut perfecta i 0 a un estat de salut equivalent a la mort. I encara més, aquesta combinació d'anys i qualitat de vida es basa en la desitjabilitat relativa (preferències, utilitats dels individus) dels diferents resultats (2,3) . La Figura representa un exemple senzill en què els resultats d'una tecnologia mèdica ocorren amb certesa. Sense la tecnologia mèdica, la qualitat de vida de l'individu s'aniria deteriorant amb el pas del temps, fins a arribar a morir en el moment Mort 1. Amb la tecnologia mèdica, l'individu va disminuint la seva qualitat de vida de manera més gradual fins a morir en el moment Mort 2, uns anys després de Mort 1. Per tant, en una única mesura es recullen els guanys deguts a la reducció de mortalitat conseqüència de la intervenció (àrea A, anys de vida guanyats – AVG -) i els guanys deguts a la reducció en la morbiditat (àrea B, més qualitat de vida). La diferència entre les dues àrees és el guany en salut produït per la tecnologia mèdica. En termes pràctics, el que es fa és multiplicar el temps que s'ha estat en un determinat estat de salut pel factor de ponderació de la qualitat de vida, i sumar tots els productes.

Per satisfer el concepte d'AVAQ, els pesos de qualitat de vida han d'estar basats en preferències, ancorats en salut perfecta i mort, i mesurats en una escala d'interval. Complint aquestes característiques, les tècniques que s'utilitzen més freqüentment per estimar els pesos de qualitat de vida són l'escala visual analògica (EVA), la compensació temporal (CT) i la loteria estàndard (LE). L'EVA és una línia de punts que va de 0 (pitjor estat de salut) a 1 (millor estat de salut). L'individu se situa en aquesta línia de punts segons la seva utilitat (qualitat de vida) en cadascun dels estats de salut. En els mètodes de CT i LE, el valor dels estats de vida es dedueix a partir de la resposta que donen els individus a decisions hipotètiques del tipus: Quants anys de vida en el seu estat de salut actual són equivalents per vostè a viure X anys (una quantitat d'anys inferior) però en estat de salut perfecte? Amb quina probabilitat està vostè disposat a triar entre la certesa de viure Y anys en el seu estat de salut actual, i una loteria entre X anys en estat de salut perfecte i la mort? (2,3)

Com es pot imaginar, el concepte no està exempt de controvèrsia. Hi ha qui critica la seva dificultat excessiva, d'altres la seva simplicitat, d'altres les seves implicacions ètiques. Per exemple, noti's que tots els AVAQ tenen el mateix valor, tant si és un AVAQ guanyat per una persona jove o per una persona gran, per una persona rica o per una persona pobra. La seva construcció també assumeix que és el mateix un guany petit per a molta gent que un guany gran per a poca gent. De fet, s'han proposat mesures alternatives com els anys de vida sana equivalent (Healthy Life Equivalent, HLE), els anys de vida ajustats per discapacitat (Disability Adjusted Life Years, DALY) i els SAVE (Saved Young Life Equivalents) (2,3) .

Per acabar, val la pena mencionar algunes de les seves aplicacions. Com s'ha dit, els AVAQ són la unitat de resultat utilitzada en les anàlisis cost-utilitat. Els estudis d'avaluació econòmica que comparen l'eficiència relativa de dues o més tecnologies mèdiques són la seva utilitat principal. La ràtio cost-utilitat representa el cost d'oportunitat (el preu que es paga) per obtenir un AVAQ utilitzant una determinada tecnologia mèdica en lloc d'una altra. Seguint amb aquesta idea, l'aplicació següent d'aquesta metodologia seria la de fer una ordenació de tecnologies d'acord amb la seva ràtio cost-utilitat, com una manera d'ordenar les tecnologies en termes del seu cost d'oportunitat. De manera semblant, podria establir-se el punt de tall a partir del qual les tecnologies mèdiques amb un cost per AVAQ més elevat que el punt de tall no serien adoptades, mentre que les d'un cost per AVAQ inferior sí que ho serien. El Pla de salut d'Oregon de 1990 és l'únic exemple pràctic d'un intent d'establir prioritats en serveis sanitaris utilitzant l'anàlisi cost-efectivitat (4) .

Els AVAQ permeten decidir amb quina combinació de programes sanitaris pot maximitzar-se el nivell de salut de la població, però no permeten dir si els beneficis de les tecnologies mèdiques superen o no els costos i, per tant, saber si deuen o no finançar-se. Per això és necessari conèixer quina és la disposició social a pagar per cada AVAQ guanyat. Aquest valor està implícit en les decisions socials (allò que decideix pagar-se amb diners públics) i, en particular, en els resultats dels estudis d'avaluació econòmica. Recentment, a l'Estat espanyol s'ha proposat el valor de 30.000 €/AVAQ, (5) en la línia dels 100.000 $/AVAQ dels EUA i de les 30.000 £/AVAQ del NICE.

De la recerca en els mètodes per derivar les utilitats, de la bona utilització de les eines d'avaluació econòmica i de la utilització d'una guia de la disposició a pagar per aconseguir un AVAQ, dependrà que es prenguin decisions d'assignació de recursos que radiquin en el màxim benestar social.

Bibliografia

1. Klarman H, Francis J, Rosenthal G. Cost-effectiveness analysis applied to the treatment of chronic renal disease. Med Care. 1968;6(1):48-54.
2. Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2ª ed. New York: Oxford University Press; 1997.
3. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; 1996. 
4. Hadorn D. Setting health care priorities in Oregon: cost-effectiveness meets the rule of rescue. JAMA. 1991;265:2218-25.
5. Sacristán JA, Oliva J, del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gac Sanit. 2002;16(4):334-43.