El concepte clàssic de la variació a la pràctica mèdica (VPM) es refereix a les variacions sistemàtiques, no aleatòries, en les taxes ajustades d'un procediment clínic a un determinat nivell d'agregació de la població (1) .

Els estudis de VPM tenen com a objectiu comparar les taxes de diferents àmbits geogràfics i valorar si la variabilitat implica una diferent utilització en els serveis. Els resultats s'interpreten com a evidència indirecta de problemes en la qualitat de l'atenció sanitària, entesa en un sentit ampli i en relació a l'accesibilitat, adequació i efectivitat. Aquesta és la definició més acadèmica i fa referència a un tipus d'estudi per analitzar les VPM que és l'estudi ecològic, però hi ha altres tipus d'estudis, com els estudis de dades primàries individuals.

Aquests estudis es caracteritzen per realitzar-se a partir d'una mostra (professionals, malalts) en la que s'analitzen determinats aspectes de la utilització i la practica mèdica, mitjançant una enquesta o altres fonts d'informació. Alguns dels estudis amb dades individuals desenvolupats en el nostre context han estat els adreçats als oftalmòlegs per conèixer la pràctica i l'efectivitat de la cirurgia de cataractes (2) o la valoració de les proves preoperatòries als anestesistes. (3)

Els estudis ecològics tenen com a unitat d'anàlisi agregacions d'individus, sovint basades en criteris geogràfics, com les àrees geopolítiques (estudis que comparen països i regions) o bé les àrees d'influència d'un hospital (definides a partir de sectors sanitaris o quotes de mercat dels hospitals). També les unitats geogràfiques poden fer referència a àrees més petites com districtes, barris o àrees bàsiques de salut. De fet, l'anàlisi de la variabilitat s'ha desenvolupat a partir dels estudis que es basen en l'anàlisi d'aquestes àrees petites ( small area analysis ).

Una altra característica dels estudis ecològics, a diferència dels estudis individuals que recullen dades primàries

i, per tant, són més llargs i costosos, és la font d'informació. Els estudis ecològics utilitzen dades secundàries

com les que proporciona el Conjunt Mínim Bàsic de dades (CMBD), (4)  amb la qual cosa són més fàcils i ràpids

de dur a terme i de menor cost econòmic. En aquesta secció es farà referència en particular als estudis ecològics basats en criteris geogràfics i, al final, es descriurà l'estudi realitzat per l'AATM sobre les variacions geogràfiques de l'alliberament del túnel carpià i l'artroscòpia de genoll a Catalunya (5) per exemplificar una aplicació d'aquest tipus d'estudi.

Anàlisi d'un estudi ecològic de VPM

L'estratègia d'anàlisi d'un estudi ecològic inclou una sèrie d'etapes que es resumeixen a la Taula 1. Aquestes

etapes són comunes a tots els estudis ecològics de VPM, però en el cas que les unitats geogràfiques siguin àrees petites, en l'anàlisi de la variació es consideren les mesures específiques que s'esmenten a la Taula 1.

Factors explicatius de la VPM

A més de les diferències en l'estructura i la morbiditat com a possibles factors explicatius de les VPM, se n'han identificat d'altres relacionats amb l'organització, accessibilitat, i amb l'oferta de serveis (sistema sanitari o proveïdor directe, el metge). De fet, la hipòtesi més estesa actualment per explicar el fenomen de la variabilitat

relaciona aquesta amb el grau d'incertesa de les decisions mèdiques. A la Taula 2 es descriuen aquests i altres factors explicatius de les VPM (6) .  Malgrat l'existència de nombrosos estudis que han posat de manifest l'associació entre la variabilitat i diversos factors així com la seva rellevància, encara hi ha controvèrsia sobre la importància de cadascun d'ells.

Estratègia d'acció davant de la VPM

Un cop finalitzat un estudi sobre les VPM i identificats els possibles factors explicatius, seria recomanable l'elaboració d'una estratègia adreçada a reduir la variabilitat. Així, tenint com a referència la hipòtesi

de la incertesa de l'efectivitat dels procediments i els estils de pràctica mèdica, es poden plantejar els

escenaris i accions següents segons el grau d'aquesta incertesa: 

• Manca d'evidència científica sobre els beneficis (efectivitat) de la pràctica mèdica. En aquest cas seria recomanable desenvolupar estratègies, a llarg termini, adreçades a investigar les mancances de coneixement. Paral·lelament, caldria desenvolupar mecanismes de participació dels pacients en les decisions clíniques i difondre el consens basat en l'opinió d'experts quant a la millor pràctica en cada cas.
  
• Efectivitat de la pràctica mèdica establerta. En aquesta situació, les VPM poden ser atribuïdes a les diferències en la morbiditat o a les preferències dels pacients, o al desconeixement de l'efectivitat per part dels professionals sanitaris. En el primer cas, no cal dur a terme cap acció per intentar disminuir-les, però en el segon, caldria desenvolupar estratègies centrades en una adequada disseminació de la informació sobre els beneficis d'una determinada pràctica mèdica per facilitar-ne la seva adopció.

Aplicació d'un estudi ecològic d'àrees petites

Variacions geogràfiques en dos procediments de cirurgia ortopèdica a Catalunya: alliberament del túnel carpià i artroscòpia de genoll

A Catalunya, l'alliberament del túnel carpià (ATC) i l'artroscòpia de genoll (AG) són procediments quirúrgics electius que representen un volum important en cirurgia ortopèdica en alguns hospitals, generant un problema de llista d'espera. També s'han observat certes variacions en les taxes ajustades d'aquests dos procediments entre les regions sanitàries de Catalunya. L'objectiu d'aquest estudi ha estat analitzar la variabilitat geogràfica de les taxes d'utilització de l'ATC i l'AG a Catalunya durant l'any 2000.

El disseny ha estat un estudi ecològic transversal de la variabilitat observada en les taxes ajustades per edat i sexe de l'ATC i l'AG d'àrees petites. Les fonts d'informació han estat el cens de la població catalana de 1996 i, per a la identificació dels procediments quirúrgics, el CMBD de l'any 2000. A Catalunya, es van identificar 35 àrees 'influència hospitalària (AIH) definides a partir d'un índex de penetració del 75%.

Es va excloure de l'estudi l'AIH de Barcelona, per presentar un patró hospitalari de flux de pacients diferent al de la resta de les AIH, i els procediments realitzats a residents fora de Catalunya. Es van calcular les taxes ajustades per edat i sexe per 10.000 habitants d'ATC i AG segons el mètode directe per cada AIH. Per analitzar la variabilitat, es van calcular les mesures de variació d'àrees petites citades a la Taula 2.

En el cas de l'ATC (2000), la taxa ajustada més alta la presenta l'AIH de Lleida (27,25 per 10.000 habitants) i la més baixa és la de Puigcerdà (5,29); així, els residents a Lleida són intervinguts 5,15 vegades més d'ATC que els residents a Puigcerdà (RV: 5,15) (Figura 1). En el cas de l'AG, la taxa ajustada més alta és la de l'AIH de Sant Celoni (46,11 per 10.000 habitants) i la més baixa la de Vielha (8,1); com en el cas anterior, els residents a Sant Celoni són intervinguts 5,68 vegades més de l'AG que els de Vielha (RV: 5,68) (Figura 2). Els resultats de la resta de mesures de variació d'àrees petites (Taula 3) també suggereixen la presència de variació en ambdós procediments l'any 2000 entre les AIH estudiades a Catalunya.

Aquests resultats s'han de valorar tenint en compte les limitacions següents: les dades de la població denominador) i  les del CMBD (numerador) no corresponen als mateixos anys; l'exhaustivitat de les dades del CMBD per a l'any 2000  era del 100% per als hospitals públics però del 50% per als hospitals privats; i, finalment, l'homogeneïtat en la grandària de la població de les AIH incloses, condició d'aplicació de les mesures d'àrees petites, no sempre es compleix.

Com a conclusió d'aquest estudi cal destacar que malgrat que l'ATC i l'AG són procediments o tècniques àmpliament establerts, a Catalunya la variabilitat geogràfica en la seva utilització és alta. Aquesta variabilitat podria ser atribuïble a diferències en la indicació per factors dependents del proveïdor directe (incertesa clínica o desconeixement),  a factors de serveis del sistema sanitari o a factors dependents de la població (demanda).

Bibliografia

1. Mcpherson K. Cómo debería modificarse la política sanitaria ante la evidencia de variaciones en la práctica médica. Var Pract Med 1995; 7:9-17.
2. Espallargues M, Castells X, Castilla M, Alonso J. Evaluación de la práctica clínica en cirugía de cataratas: resultados de una encuesta a oftalmológos de la provincia de Barcelona. Gac Sanit 1998;12:76-84.
3. Oliva G, Vilarasau Farré J, Martín-Baranera M. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). ¿Cuál es la actitud y la opinión de los profesionales implicados?. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2001;48:11-16.
4. Estrada MD, Almazán C, Oliva G, Espallargues M. Variaciones geográficas en dos procedimientos de cirugía ortopédica en Cataluña: liberación del túnel carpiano y artroscopia de rodilla. XX Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología. Género y Salud: la visión epidemiológica. Barcelona, 12-14 de Septiembre de 2002.
5. Bolumar F. Planificación de una investigación. Estudios descriptivos. Barcelona: UD 2. En: Doménech JM, ed, Diseño de Estudios Sanitarios. Barcelona: Signo; 2002.
6. Marión JA, Peiró S, Medrano J, Librero J, Pérez-Vázquez MT, Ordiñana R. Variaciones en la práctica médica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin 1998;110: 382-390.