El punt clau perquè una cartera de serveis d'atenció primària de salut (APS) tingui el reconeixement i l'acceptació per part de la població és la seva correspondència amb una elevada capacitat de resolució per als problemes de salut més freqüents. (1)

Avaluar el compliment d'aquest objectiu requereix disposar de sistemes d'informació sanitària sistemàtics, homogenis i exhaustius dels quals l'APS encara no disposa. El disseny d'indicadors basats en dades secundàries pot ser una bona alternativa; i la mesura del volum de problemes de salut que arriben a l'atenció especialitzada i que podrien haver estat resolts en l'APS, una aproximació acceptable a la capacitat de resolució del primer nivell assistencial. Les hospitalitzacions per "problemes de salut sensibles a l'atenció ambulatòria", o Ambulatory Care Sensitive Conditions, (ACSC) (2) constitueixen un indicador del tipus proposat; aquest indicador fa referència a

problemes de salut freqüents i es construeix amb informació de morbiditat hospitalària registrada en el conjunt mínim bàsic de dades de l'alta hospitalària (CMBDAH), (3) una base de dades administrativa d'accés públic.

La majoria dels estudis realitzats amb aquest indicador han relacionat conceptualment l'hospitalització per ACSC amb l'accés a l'APS, però el concepte ha d'adaptar-se a les característiques dels diferents models sanitaris. Així, mentre als EUA les variables d'accessibilitat estan bàsicament relacionades amb el nivell socioeconòmic, a Espanya i altres països amb sistemes sanitaris públics de cobertura universal, els estudis han de centrar-se en aquelles variables organitzatives que recolzen l'accesibilitat. (2) El primer estudi rellevant desenvolupat en el nostre país va consistir en una comparació dels models sanitaris d'Espanya i els EUA per a la població pediàtrica i va revelar que les menors taxes d'hospitalització per ACSC es relacionaven amb una major accessibilitat i disponibilitat d'APS. (4)

Un estudi pilot desenvolupat a Catalunya amb 161 àrees bàsiques de salut (ABS, o àmbit territorial sanitari més petit establert a Catalunya) i dades del CMBDAH del Servei Català de la Salut corresponents a 1996, va mostrar que el model reformat (a) té un efecte protector davant l'hospitalització per ACSC en el sentit que les ABS no reformades presenten unes taxes superiors a les reformades; associació que també ha estat observada en un estudi de la comunitat autònoma d'Andalusia (5) . Entre les característiques organitzatives estudiades, només l'atenció continuada (atenció les 24 hores) oferta en les ABS reformades s'associava a un menor risc  d'hospitalització. Quan l'anàlisi es va limitar a les ABS reformades (N=108), incloent-hi només població de 15 anys o més, es va observar un rang en les taxes d'hospitalització per ACSC de 48,6 a 271,7 altes/10.000 habitants/any i una raó estandarditzada d'hospitalització (REH) entre 0,29 i 2,04 (Taula 1).

Finalment, amb un model de Poisson es va evidenciar que les ABS amb població de baix nivell socioeconòmic (taxa d'atur > 13%), ubicades en zones on no s'havia desenvolupat la reforma de l'atenció especialitzada i pròximes a un hospital (distància a l'hospital de referència <10 km) tenien un major risc d'hospitalització (Taula 2).

Aquests resultats coincideixen amb els referenciats en la bibliografia anglosaxona (6) . Els marges de variació identificats mitjançant el model multivariant proporcionen informació sobre algunes característiques diferencials dels centres de salut (característiques sociodemogràfiques de la població, àmbit geogràfic i accessibilitat hospitalària) d'utilitat per a la planificació i gestió de l'APS.

Recentment, a Espanya, la investigació amb aquest indicador ha tingut continuïtat amb estudis que posen de manifest un nivell de variabilitat considerable entre comunitats autònomes i dins d'elles. L'anàlisi dels resultats preliminars d'aquests treballs mostra uns percentatges d'hospitalització per ACSC que oscil·len entre el 9,6% i el 18,1%; variabilitat que podria ser atribuïble, d'una banda, al nombre de codis CIM-9 inclosos en les diferents llistes utilitzades i, d'altra banda, a la unitat d'anàlisi i tipus de població de referència (hospital i població usuària, o bé ABS o municipi i població adscrita a un territori) (5) . Durant els últims mesos, s'està desenvolupant un projecte nacional

multicèntric, finançat pel Fondo de Investigaciones Sanitarias, per validar l'aplicació de l'indicador a la diversitat organitzativa del país, sistematitzar l'enfocament metodològic i construir el mapa de variabilitat.

Convé assenyalar que la proposta d'utilitzar les hospitalitzacions per ACSC com a indicador per avaluar la capacitat de resolució de l'APS ha presentat resistència per part dels professionals d'aquest nivell assitencial atès que els suposa ser valorats amb un indicador construït amb informació no generada per ells mateixos. 5 Des del punt de vista metodològic, sorgeix, doncs, la necessitat de garantir la validesa dels resultats tenint en compte, entre d'altres, els següents aspectes: 1) La selecció dels codis CIM-9 d'alta hospitalària a considerar ACSC validesa del constructe) (2) ; 2) Les característiques de l'hospitalització com a fenomen de repetició (ús d'estadístics apropiats a l'existència de sobredispersió freqüent en fenòmens recurrents) (7) ; 3) Els factors determinants del procés d'hospitalització que cauen fora del control dels professionals de l'APS i que s'utilitzaran com a variables

d'ajust (característiques que expliquen la variabilitat en els criteris d'hospitalització o el nivell d'accessibilitat a

l'atenció hospitalària); 5 i 4) Els diferents enfocaments analítics a utilitzar, com els models jerarquitzats, que

contribueixen a la inferència dels resultats en funció de diferents nivells d'anàlisi.

En conclusió, l'hospitalització per ACSC pot considerar-se un indicador útil per avaluar (indirectament) la capacitat de resolució de l'APS perquè identifica importants marges de variabilitat entre centres així com factors organitzatius que hi estan associats.

Bibliografia

1. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:129-33.
2. Sánchez E, Caminal J. Adaptació transcultural d'un indicador: l'exemple de les ambulatory care sensitive conditions . Informatiu AATRM 2003;30:19-20.
3. Caminal J, Starfield B, Sánchez E, Hermosilla E, Martín M. La atención primaria de salud y las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions. Rev Clin Esp 2001;201(9): 501-7.
4. Casanova C, Starfield B. Hospitalizations of children and access to primary care: a cross-national comparison. Int J Health Serv 1995;25:283-94.
5. Caminal J, Sánchez E, Morales M, Peiró R, Márquez S. Avances en la investigación con el indicador "Hospitalización por enfermedades sensibles a cuidados de atención primaria en España". Rev Esp Salud Pública 2002; 76:185-92.
6. Giuffrida A, Gravelle H, Roland M. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ 1999;319:94-8.
7. Navarro A, Utzet F, Puig P, Caminal J, Martín M. La distribución binomial negativa frente a la de Poisson en el análisis de fenómenos recurrentes. Gac Sanit 2001;15: 447-452

a A Espanya, la reforma de l'APS es desenvolupa a partir de la reforma del Sistema Nacional de Salud (1986) que li atorga un paper protagonista com a primer contacte de la població amb el sistema sanitari. Els objectius s'adrecen bàsicament a potenciar l'accessibilitat geogràfica i en temps així com la capacitat de resolució mitjançant la introducció de canvis organitzatius i culturals com el treball en equip, l'increment de l'oferta horària, la implantació d'activitats de prevenció i la coordinació assistencial.