El concepte d' ambulatory care sensitive conditions (ACSC) va sorgir als Estats Units a la dècada dels 80 i podria traduir-se per "problemes de salut sensibles a l'atenció ambulatòria" (1,2) tot i que darrerament s'ha introduït la denominació "hospitalitzacions previsibles o evitables" (3) . Les ACSC fan referència a aquells problemes de salut per als quals una atenció ambulatòria oportuna, efectiva i mantinguda en el temps pot disminuir el risc d'hospitalització, ja sigui prevenint l'aparició de la malaltia (p.e., malalties que disposen d'una vacuna efectiva), tractant els episodis aguts (p.e., pneumònies) o controlant la malaltia crònica (p.e., malaltia pulmonar obstructiva crònica). Així definides, les ACSC han estat considerats com un indicador del funcionament de l'atenció primària de salut (APS) perquè mesuren la utilització dels serveis hospitalaris per uns problemes de salut que podrien haver estat previnguts i controlats en el primer nivell assistencial (4) .

La selecció dels diagnòstics [o codis diagnòstics de la Classificació Internacional de Malalties, 9a edició, Modificació Clínica (CIM-9-CM)] d'alta hospitalària que podrien ser considerats com a ACSC és un dels components més importants de la metodologia dels estudis fets amb aquest indicador. Els autors que treballen amb aquest indicador han utilitzat llistes molt diverses que, si bé els processos patològics que inclouen són força coincidents, no totes elles en seleccionen el mateix nombre (5,6) . La majoria d'aquestes llistes procedeixen dels Estats Units i van ser utilitzades per identificar problemes d'accessibilitat a l'atenció ambulatòria sota la hipòtesi que les taxes d'hospitalització per ACSC havien de ser més altes en aquelles àrees on hi havia problemes d'accés a l'atenció extrahospitalària, bàsicament atribuïbles al nivell socioeconòmic de la població (7) .

A l'Estat espanyol, la interpretació de l'indicador hauria de ser diferent a la d'Estats Units. L'existència d'un sistema de salut de cobertura universal minimitza, encara que no descarta, els problemes d'accessibilitat a l'atenció primaria de salut (APS) i, a més, el nostre concepte d'atenció primària no es correspon amb el d'atenció ambulatòria (ambulatory care) dels nord-americans. És per això que es va considerar que les llistes d'ACSC publicades a la literatura mèdica anglosaxona havien d'adaptar-se per tal de garantir la validesa, fiabilitat i representativitat de les taxes d'hospitalització que se'n derivessin a altres països.

Per a l'adaptació transcultural de les ACSC a Espanya, (8) la selecció dels problemes de salut que haurien de ser considerats ACSC es va fer a partir de les llistes identificades a la bibliografia; així es va obtenir una llista amb 87 codis de diagnòstic distribuïts en 22 grups de malalties. A continuació, es van aplicar els criteris que defineixen un indicador com a apropiat (9)  (existència d'estudis previs, taxa d'hospitalització > =1/10.000 o "problema de salut important", claredat en la definició i codificació dels casos, hospitalització potencialment evitable amb les cures proporcionades per l'APS i hospitalització necessària quan el problema de salut apareix). La informació sobre el segon criteri es va obtenir a partir de les hospitalitzacions registrades a Catalunya l'any 1996 i la referent als dos darrers criteris mitjançant un procés de consens (mètode Delphi) amb un qüestionari autoadministrat que contenia dues preguntes: 1) la prevenció, el control i el seguiment dels problemes de salut que generen hospitalitzacions per ACSC, són funció de l'APS?, i 2) una vegada el problema de salut s'ha produït, és necessària l'hospitalització de les ACSC? Els participants en la fase de consens van ser 44 experts, clínics i gestors, tant de l'àmbit de l'atenció primària com de l'especialitzada. Després de tres rondes, tots els 87 codis van obtenir el consens en la pregunta 1, amb valors d'acord que anaven des del 86,1% al 100%; cal destacar que 72 (82,8%) codis van arribar al consens entre la primera i la segona rondes. En canvi, el consens en la pregunta 2 es va  repartir de la següent manera: en el 42,5% dels casos els experts van considerar que la hospitalització era necessària, en el 51,7% que no ho era i en el 5,8% restant (5 casos) no es va obtenir el nivell de consens  establert.

Els codis de diagnòstic que, a més d'obtenir el consens, van complir els cinc criteris de selecció foren 35 i es van distribuir en 13 grups de malalties. Aquests codis estan recollits a la Taula i constitueixen la llista d'ACSC proposats com a indicador per avaluar, de manera indirecta, l'efectivitat de l'atenció primària en el context espanyol i, de forma directa, el volum d'activitat hospitalària potencialment evitable. Aquesta llista és relativament restringida si es compara amb la llista utilitzada com a punt de partida en el procés d'adaptació. La diferència entre els 87 codis inicials i els 35 finals rau en el compliment del criteri relatiu a la necessitat d'hospitalització. És justament aquesta característica la que confereix fortalesa a l'indicador perquè permet reduir les limitacions derivades de la influència que, sobre la decisió d'hospitalització, poden tenir les característiques dels pacients (comorbiditats, per exemple), la variabilitat de la pràctica clínica o les polítiques d'admissió dels centres hospitalaris.

Bibliografia

1. Connell FA, Day RW, LoGerfo JP. Hospitalization of Medicaid children: Analysis of small area variation in admission rates. Am J Public Health 1981;71(6):606-13.
2. Fleming ST. Primary care, avoidable hospitalization, and outcomes of care: a literature review and methodological approach. Med Care 1995;52(1):88-108.
3. Parchman ML, Culler S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J Fam Pract 1994;39(2):123-8.
4. Caminal J, Morales M, Sánchez E, Cubells MJ, Bustins M. Hospitalizaciones prevenibles mediante una atención primaria oportuna y efectiva. Aten Primaria 2003;31(1):6-17.
5. Billings J, Hasselblad V. A preliminary study: use of small area analysis to assess the performance of the outpatient delivery system in New York City. Lyme, New Hampshire: The Codman Research Group. New York Systems Agency; 1989.
6. Solberg LI, Peterson KE, Ellis RW, Romness K, Rohrenbach E, Thell T, et al. The Minnesota Project: a focused approach to ambulatory quality assessment. Inquiry 1990; 27:359-67.
7. Billings J, Zeitel L, Lukomnik J, Carey TS, Blank AE, Newman L. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Affairs 1993;1:162-73.
8. Caminal J, Mundet X, Ponsà JA, Sánchez E, Casanova C. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: selección del listado de códigos de diagnóstico válidos para España. Gac Sanit 2001;15:128-41.
9. Weissman JS, Gatsonis C, Epstein AM. Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusets and Maryland. JAMA 1992;268: 2388-94.