Les guies de pràctica clínica (GPC), com ja van ser definides en aquesta mateixa secció de l'Informatiu núm. 25, són recomanacions basades en l'evidència científica desenvolupades de forma sistemàtica per ajudar els professionals i usuaris (pacients i familiars) a prendre decisions informades sobre l'atenció sanitària més apropiada, seleccionant les opcions diagnòstiques i/o terapèutiques més adequades per a l'abordatge d'un problema de salut o una condició clínica específica. (1)

Avaluar una GPC representa valorar, de la manera més objectiva possible, si la GPC – ja sigui en conjunt o els seus elements – ha assolit els objectius que es proposava. En el sentit més clàssic, l'avaluació pot fer referència a l'estructura de la GPC, al procés d'elaboració i disseminació/implementació o als resultats obtinguts (Figura). En aquesta ocasió, es farà referència a l'avaluació, per una banda, de la qualitat del seu desenvolupament i, per l'altra, dels seus resultats.

Avaluació de la qualitat metodològica

Si bé és cert que per a determinades condicions clíniques no s'ha desenvolupat cap GPC, per a d'altres pot passar

que se n'identifiquin diverses. I és en aquestes situacions on l'avaluació de la qualitat amb què s'han desenvolupat

ajudarà a destriar el gra de la palla. Tanmateix, fins i tot en els casos on només n'hi hagi una de sola, caldrà sempre passar-la per la garbella i comprovar si compleix una sèrie de criteris. Afortunadament, es disposa d'un instrument, un qüestionari, per poder avaluar la qualitat d'una GPC. És l'anomenat AGREE ( Appraisal of Guidelines for Research Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - http://www.areecollaboration.org ), (2) que fou desenvolupat mitjançant un projecte col·laboratiu finançat per la Comissió Europea, i d'entre tots els instruments d'avaluació de GPC és l'únic que considera tots els atributs que hauria de complir una GPC. (3)

L'AGREE conté 23 ítems distribuïts en 6 dimensions o àrees. Cada ítem és una afirmació on l'avaluador ha de decidir, en una escala de Likert d'1 a 4, si hi està poc o molt d'acord. Idealment, el qüestionari hauria de ser respost per quatre avaluadors i obtenir-ne aleshores la mitjana de les puntuacions. Amb relació a aquestes, l'AGREE no permet obtenir-ne una de global, sinó que les dimensions són necessàriament independents. Cal afegir que aquestes puntuacions es presenten com a percentatges i estandarditzades segons la puntuació màxima i mínima possible de cada dimensió.

Així doncs, l'AGREE és un bon instrument per destriar el gra de la palla, ja sigui per seleccionar una GPC per utilitzar en la pràctica clínica, o bé per desenvolupar-ne una (el primer pas que cal realitzar és cercar si ja s'han publicat altres GPC amb el mateix objectiu de la que hom pretén desenvolupar). També pot utilitzar-se per fer la revisió externa d'una GPC elaborada per un grup, per objectius formatius, o bé per decidir finançar la implementació d'una GPC.

Avaluació dels resultats de les GPC

L'objectiu de l'avaluació dels resultats d'una GPC és determinar el seu èxit, conèixer la seva efectivitat. A la literatura sobre avaluació hi ha un debat sobre si la manera de fer-ho és mesurant els canvis en la pràctica clínica, la millora dels resultats en salut dels pacients o ambdós. En qualsevol cas, avaluar l'efectivitat d'una GPC implica, d'una banda, mesurar els efectes que presumiblement ha produït en l'entorn sanitari i l'impacte sobre el problema de salut tractat i, de l'altra, comparar aquests resultats amb els que hi havia abans de la introducció de la GPC en el procés assistencial.

L'avaluació dels resultats en salut és complexa i pro blemàtica atesa la dificultat per mesurar canvis en els nivells de salut en períodes de temps curts i per interpretar dades procedents de poblacions reduïdes (quan l'aplicació de la GPC és en un àmbit molt local). És per això que la majoria d'estudis avaluen els canvis en la pràctica clínica o monitoren paràmetres o mesures relacionades amb el procés d'atenció.

La metodologia d'avaluació de les GPC és la mateixa que s'utilitza per avaluar qualsevol altra tecnologia sanitària (revisió sistemàtica de la literatura, estudis experimentals i observacionals, estudis qualitatius, entre d'altres). (4) Convé, però, fomentar els estudis que proporcionen un millor nivell d'evidència científica, com són els assaigs clínics (comparatius i aleatoritzats, creuats) i, també, els estudis pre-post/abans-després i amb grup de comparació o control. Un aspecte important consisteix en la definició dels indicadors que han de servir per mesurar els canvis, ja sigui en la pràctica clínica (nombre de proves diagnòstiques per pacient, proporció de prescripcions d'antibiòtics adequades, etc.) o en els resultats en salut (taxa de reingressos, nombre de dies amb restricció laboral, etc.). Els dissenys esmentats permeten fer una avaluació comparativa, és a dir, valorar si els nivells assolits en els indicadors de resultats pels grups o territoris on s'ha implantat la GPC són estadísticament diferents dels que presenten grups o territoris similars on aquesta intervenció no ha estat implementada. Una altra manera de fer l'avaluació és comparant aquests nivells abans i després de la implantació de la GPC. En qualsevol cas, l'objectiu és saber si la introducció de la GPC ha anat associada a la millora dels indicadors seleccionats.

Altres vegades l'avaluació és absoluta, sense grup de referència. En aquesta situació, el propòsit és conèixer si mitjançant la implantació de la GPC s'ha assolit un estàndard preestablert (per exemple, augmentar fins al 80% la proporció de pacients diagnosticats de la malaltia M que estan tractats correctament segons les recomanacions de la GPC).

S'ha d'esmentar, també, la possibilitat d'utilitzar metodologia qualitativa (entrevistes estructurades, grups focals i d'altres), especialment quan es volen avaluar les expectatives, actituds o opinions dels actors involucrats.

Finalment, es pot fer també una avaluació econòmica del procés de disseminació i implementació de la GPC.

Bibliografia

1. Field MJ, Lohr KN, editors. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use [monografia a Internet]. Committee on Clinical Practice Guidelines. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1992. [consultat el 26 de gener de 2004]. Disponible a: http://www.nap.edu/books/0309045894/html/index.html
2. The Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation in Europe (AGREE) Collaborative Group. Guideline Development in Europe: An International Comparison. Int J Technol Assess Health Care 2000;16: 1039-49. *** L'instrument està disponible en diversos idiomes a: http://www.agreecollaboration.org
3. Graham ID, Calder LA, Hebert PC, Carter AO, Tetroe JM. A comparison of clinical practice guideline appraisal instruments. Int J Technol Assess Health Care. 2000;16:1024-38
4. Grol R, Jones R. Twenty years of implementation research. Family Practice. 2000;17(suppl.1):S32-S35.