L'objectiu de les proves de cribratge és determinar la pro-babilitat que una persona, aparentment sana, presenti una malaltia amb la intenció, a més, de detectar les que progressen a estadis avançats. No obstant això, malgrat que la història natural de la malaltia sigui en general progressiva, en el cas de les malalties diagnosticades a través d'un programa de cribratge, és possible detectar casos que mai no haguessin progressat o perdre els casos més greus en els quals la fase preclínica sigui tan curta que no hi hagi temps per detectar-la. (1)

La prevalença de la fase preclínica de la malaltia entre la població sotmesa a cribratge és un factor determinant per establir la utilitat d'un programa de cribratge. Davant una mateixa sensibilitat i especificitat, la prevalença de la fase preclínica és la que determinarà la quantitat de falsos positius i negatius després de la prova de cribratge (valors predictius) (Taula 1). (2)  D'altra banda, l'edat influeix en la probabilitat que una persona diagnosticada gràcies al cribratge vegi afectada la seva vida per la malaltia que se li acaba de diagnosticar. A mesura que s'incrementa l'edat entren en competència amb la malaltia diagnosti-cada a través del cribratge altres factors capaços també d'influir en la seva esperança de vida. (3)

L'avaluació d'un programa de cribratge consisteix a analitzar el seu impacte sobre la morbiditat o la mortalitat de la malaltia cribada, així com el seu cost. El fet d'avançar el moment del diagnòstic pot comportar interpretar erròniament la supervivència d'aquells diagnosticats gràcies al cribratge, ja que sempre tindran supervi-vències més prolongades al marge de l'efectivitat del programa (biaix de l'avenç en el temps diagnòstic - lead time bias ). No obstant això, en el cas que el tractament precoç no hagi tingut cap efecte sobre l'evolució de la malaltia, l'edat a la qual la malaltia progressa a estadis avançats o produeix la mort del pacient no haurà variat. Si la intervenció aconsegueix un retard en l'evolució de la malaltia observarem una disminució de la mortalitat en les edats habituals mentre que s'observarà un incre-ment a edats més tardanes. Per contra, en el cas que el cribratge hagi aconseguit guarir la malaltia, hi haurà una disminució de les taxes de mortalitat a les edats habituals abans de l'inici del programa de cribratge, per recuperar el nivell normal de mortalitat a edats més avançades de les que haurien mort les persones curades gràcies al cribratge. (1)

La capacitat de detectar una malaltia durant la seva fase preclínica està condicionada pels coneixements de la història natural de la malaltia i per la tecnologia mèdica disponible en el moment. Els últims anys, a causa de l'interès creixent per la prevenció i la detecció precoç de malalties, s'advoca per la incorporació de noves tecnologies aparentment menys invasives, ateses les seves característiques i deixant al marge els falsos positius. Com a exemple, hi ha la tomografia computada de feix d'electrons (Electron Beam Computerized Tomography, EBCT), la TC helicoïdal i la colonoscòpia virtual. Aquestes tecnologies han comportat un avanç important dels pro-cediments de diagnòstic per la imatge i han estat proposades per al cribratge de la malaltia coronària, del càncer de pulmó i del càncer colorectal, respectivament.

El desenvolupament de l'EBCT es basa en el fet conegut que la calcificació de les artèries coronàries forma part de la història natural de l'arteriosclerosi i que, per tant, més quantitat de calci acumulat representa un risc major de malaltia coronària a través de la fissura o erosió de la placa, encara que aquest mateix efecte es pot produir també en absència de calci a les artèries. (4) Els valors publicats sobre sensibilitat i especificitat de la prova en persones amb símptomes de patologia coronària són del 80 % i del 40 %, respectivament, encara que de moment no hi ha treballs que determinin aquestes xifres en població asimptomàtica. (4,5) Amb aquests valors de sensibilitat i especificitat, el guany diagnòstic que representaria l'aplicació d'aquesta prova seria molt petit i donaria lloc a un gran nombre de falsos positius i, en conseqüència, a l'exposició d'un elevat nombre de per-sones sanes al dany potencial de proves diagnòstiques com l'angiografia coronària. D'altra banda, un resultat positiu hauria d'oferir a la persona la possibilitat de modificar el factor de risc, un fet que resultaria bastant complex en el cas de les plaques d'ateroma amb calcificacions (Taula 2).

La TC helicoïdal s'ha proposat com a prova de cribratge en el càncer de pulmó basant-se en la seva capacitat de detectar tumors de petita dimensió en oferir una major resolució que la radiografia convencional. No obstant això, no s'ha trobat relació entre la dimensió del tumor i la supervivència. La raó pot ser que tumors petits, fins i tot de 5 mm, impossibles de detectar amb la tecnologia actual, ja han desenvolupat la capacitat per metastatitzar. (6) La proporció de falsos positius pot variar entre el 5 % i el 41 %, amb una sensibilitat i especificitat ponderades del 93 % i 81 %, respectivament, (7) i exposar una gran quantitat de persones sanes a procediments invasius amb una mortalitat entre l'1,3 % i l'11,6 %, i una morbiditat entre el 8,8 % i el 44 % (Taula 2). (8) Pel que fa a l'anàlisi sobre el seu cost-efectivitat, s'ha obser-vat que els costos són molt elevats en tenir en compte la incertesa que hi ha sobre els danys i els beneficis d'aquesta prova. (7)

La colonoscòpia virtual és una altra de les proves de cribratge que basa la detecció precoç del càncer colo-rectal en la seva capacitat per detectar tumors de petita dimensió, sense necessitat del colonoscopi, encara que la preparació del pacient és similar a la de la colonos-còpia convencional. En un estudi publicat per Pickhardt et al. es van observar una sensibilitat i una especificitat del 88,7% i del 79,6 %, respectivament, per a pòlips superiors a 6 mm. (9) No obstant això, s'ha observat que aquestes xifres varien segons l'experiència en l'aplica-ció. (10) Pel que fa a l'efectivitat per reduir la morbiditat i la mortalitat per càncer colorectal, de moment no hi ha estudis que l'hagin avaluada 10 (Taula 2).

És cert que moltes vegades "una imatge val més que mil paraules" i "val més prevenir que curar", però, abans d'aplicar els resultats de les noves tecnologies al diagnòstic precoç de malalties, s'haurien de tenir en compte tots els factors que poden influir en l'efectivitat d'un programa de cribratge. Si no, es correrà el risc que el resultat del programa de cribratge no sigui més que l'etiquetatge de persones com a malaltes.

Bibliografia

1. Rothman KJ, Greenland S, editors. Modern Epidemiology. Second edition. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins,1998.
2. Salleras L, Domínguez A, Forés MD. Los métodos de la medicina clínica preventiva (y III). Cribados. Med Clin (Barc). 1994;102(Supl):26-34.
3.  Welch HG, Albertsen PC, Nease RF, Budolz TA, Wasson JH. Estimating treatment benefits for the elderly: the effect of competing risks. Ann Intern Med. 1996;124:577-84.
4. O'Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM, Hachamovitch R, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus Document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation. 2000;102:126-40.
5. US Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:569-72.
6. Lee TH, Brennan TA. Direct to consumer marketing of high technology screening tests. N Engl J Med 2002;346:529-31.
7. Mahadevia PJ, Fleisher LA, Frick KD, Eng J, Goodman SN, Powe NR. Lung cancer screening with helical computed tomography in older adult smokers. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003;289:313-22.
8. US Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:738-9.
9. Pickhardt P, Choi R, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200.
10. US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: recommendations and rationale. Release date 2002. [monografia a Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. [Consultat el 17/6/2004]. Disponible a HTTP: uspscolo.htm uspstf clinic www.ahrq.gov