Hi ha espais buits importants entre els resultats de la recerca en serveis sanitaris i la pràctica clínica. Qualsevol esforç per omplir-los ha d'incloure la priorització per a la recerca/avaluació de serveis sanitaris, l'establiment d'intervencions efectives, i la mesura i millora dels resultats. En relació amb la determinació de prioritats, s'han descrit diversos grups de criteris per part de diverses institucions i que, en general, tenen en compte la freqüència del problema, la magnitud de les seves conseqüències, la disponibilitat d'evidència científica que l'estudia i la possibilitat de poder-ne millorar els resultats. (1)

Sistemes de determinació de prioritats utilitzats

L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) dels EUA va demanar a l'Institute of Medicine (IOM) estudiar un mètode per determinar prioritats i aconsellar així a l'Office of Health Technology Asessment. El grup d'estudi (Committe on Priorities for Assessment and Reassessment of Health Care Technologies) va idear un mètode basat en 7 criteris i 7 etapes, també conegut posteriorment com a mètode Donaldson. (2)

Criteris

• Objectius
  • Prevalença de la condició
  • Cost de la tecnologia utilitzada per al seu maneig
  • Variació en l'ús d'aquesta tecnologia
• Subjectius 
  • Càrrega de la malaltia
  • Possibilitat de canvi dels resultats de salut
  • Possibilitat de canvi dels costos
  • Possibilitat de clarificar aspectes ètics, legals o socials

Etapes

1. Selecció i pes dels criteris utilitzats per establir prioritats
2. Identificació de les tecnologies i condicions candidates
3. Selecció de la llista de tecnologies i condicions candidates
4. Recollida de dades
5. Puntuació de cada criteri per a cada tecnologia o condició
6. Càlcul de les puntuacions per a la classificació
7. Revisió per part d'un consell assessor (AHCPR National Advisory Council)

L'agència d'avaluació de tecnologies sanitàries d'Euskadi, OSTEBA, va basar-se en aquest mètode per determinar les prioritats de recerca/avaluació de serveis sanitaris, tant en la convocatòria de 1996 com en la de 1998. (3)

Els pesos (mitjans) obtinguts pels criteris foren els següents:

. Prevalença de la condició . Cost de la tecnologia utilitzada per al seu maneig . Variació en l'ús d'aquesta tecnologia . Càrrega (importància) de la malaltia . Possibilitat de canvi dels resultats de salut . Possibilitat de canvi dels costos . Possibilitat de clarificar aspectes ètics, legals o socials

2,66 1,00 2,94 2,80 2,55 1,83 2,22

El projecte EUR-ASSESS, adreçat a promoure la coordinació de les tecnologies mèdiques entre els estats membres de la Unió Europea, estudià específicament la determinació de prioritats com un dels seus objectius. La conclusió a què s'arribà fou que no existeix un estàndard per portar a terme aquesta determinació de prioritats, tot i que es recomanaven uns mínims: que la priorització fos feta a partir de criteris i que aquests criteris havien d'incloure una valoració sobre els costos i els beneficis de portar a terme l'avaluació/recerca. (4)

Per la seva banda, a la Netherlands Organisation for Applied Scientific Research (TNO) Prevention and Health, Leiden, es portà a terme un estudi en el qual es compararen dos sistemes de determinació de prioritats (5) , un de convencional i un d'experimental. En ambdós casos es tingueren en compte 6 criteris que foren els següents:

• Càrrega actual de la malaltia
• Benefici potencial per al pacient individual
• Nombre de pacients
• Costos directes de la intervenció per al pacient
• Conseqüències econòmiques d'aplicar la intervenció
• Aspectes addicionals amb impacte en les polítiques sanitàries (p.e. difusió ràpida i incontrolada)

En ambdós mètodes es tractà d'una revisió per iguals, tot i que els dos equips eren de dues institucions diferents (membres del Committee for Investigative Medicine per al convencional i membres del Health Care Insurance Board per a l'experimental).

La diferència entre els mètodes radicava en la forma de puntuar. En el convencional es puntuava cada criteri de l'1 al 10 per a cada tema en concret. En l'experimental, les puntuacions eren predeterminades i basades en les que prèviament havia utilitzat el National Institute of Public Health and Environment (RIVM) dels Països Baixos. Per exemple, per al criteri “nombre de pacients”, les puntuacions es distribuïen de la següent manera:

0 – 5.000 5.001 – 10.000 10.001 – 15.000 15.001 – 20.000 > 20.000

1 2 3 4 5

Els resultats indicaren que hi havia força desacord entre un mètode i l'altre. Des d'un 10% d'acord (quan es comparava el convencional amb l'experimental sense pesos) fins a un 61% (quan es comparava el convencional amb l'experimental amb pesos desiguals). Un dels problemes pot haver estat el fet de tractar-se de dos equips diferents els que utilitzaven un mètode o l'altre. Tanmateix, l'avantatge del mètode experimental és que permet una informació més objectiva. El desavantatge és que requereix molt treball previ i conèixer moltes dades (a vegades inexistents) sobre els temes proposats.

Determinació de prioritats per a la Convocatòria de Recerca AATM 2000

L'Agència, utilitzant el Pla de Salut de Catalunya com a eina, ideà el 1996 una forma de determinació de prioritats per a la Convocatòria AATM de Recerca que també es portà a terme en la de 1998 on, a més a més, es comptà amb un “call for topics” que s'adreçà a 5.500 persones relacionades amb el sector de la salut i la sanitat a Catalunya. La llista de temes resultant es prioritzà, en ambdues convocatòries, sobre la base de 16 criteris que anaven des de l'absència d'evidència científica fins a les expectatives de professionals i usuaris. (6,7)

En la convocatòria del 2000, la primera font de temes també fou a partir d'un “call for topics” a 5.500 professionals. Es reberen 116 propostes, algunes sense justificació acompanyant i d'altres amb justificacions poc acurades. Des de l'AATM es realitzà una preselecció eliminant aquells temes més generals, fusionant temes amb objectius idèntics o semblants, i afegint temes d'acord amb el Pla de Salut i els buits de recerca que l'AATM havia identificat. A continuació, es va homogeneïtzar l'estructura del títol i la justificació dels temes preseleccionats.

Els 69 temes resultants de la preselecció foren prioritzats pels membres del Comitè Científic de l'AATM mitjançant el mètode de revisió per iguals, és a dir, cada tema fou valorat per dos membres de forma independent. Cada un dels membres hagué de contestar un qüestionari que valorava de l'1 al 5 els criteris IOM per a cada tema. Prèviament es realitzà una prova pilot d'aquest sistema entre els membres de l'AATM, el President del Comitè Científic i la Direcció General de Salut Pública del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. La prova confirmà la factibilitat del sistema i va servir per elaborar una descripció operativa dels criteris de l'IOM. Aquesta descripció era important per tal de poder ser el màxim de consistent possible en el si del Comitè Científic.

Per al càlcul de la puntuació de prioritat de cada tema s'aplicaren els criteris IOM amb els pesos utilitzats per OSTEBA ja que, una vegada consultat al País Basc, es conclogué que els pesos podrien ser aplicables a Catalunya. El sistema de càlcul de la puntuació de prioritat fou el de l'IOM modificat.

L'ordenació dels temes es feu en funció de la mitjana de les puntuacions de cada membre del Comitè Científic per a un mateix tema. Es feu un tall als 30 temes que són els que es preveia que amb el pressupost destinat a la Convocatòria es podrien finançar. (8) Una vegada tancada la convocatòria, s'han rebut 120 projectes per al total dels 30 temes. Tanmateix, l'adjudicació final dependrà de la qualitat dels projectes que es presentin a cada un dels temes, atès que alguns podrien quedar deserts o atorgar-se dos projectes per a un mateix tema.

Bibliografia

1. Evidence-Based Care Resource Group. Evidence-based care: 1. Setting priorities: How important is this problem? Can Med Assoc J 1994;150:1249-1254.
2. Donaldson MS, Sox HC (eds). Setting priorities for health technology asessment: A model process. Washington DC: National Academy Press, 1992. 
3. Asua Batarrita J. Priorización de necesidades de evaluación en el País Vasco [separata]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid. Instituto de Salud Carlos III, 1999. 
4. Henshall C, Oortwijn W, Stevens A, Granados A, Banta D. Priority setting for health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 1997;13:144-185. 
5. Oortwijn, WJ, Vondeling H, Van BarneveldT, Van Vugt Ch, Bouter LM. Comparison of two priority setting procedures for health technology assessement. In: Oortwijn WJ. First things first. Priority Setting for Health Technology Assessment. Leiden: Vrije Universiteit, 2000. 
6. Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica. Informatiu, núm. 7, febrer 1996. 
7. Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica. Informatiu, núm. 14, juny-agost 1998. 
8. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Informatiu, núm. especial, novembre 2000.