Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se está desarrollando el “Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia para el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS)”.
En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboración de 8 GPC. Se ha establecido un convenio de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III con las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades de coordinación del Programa.
El proyecto de elaboración de la (GPC-TLP) surge a raíz de un acuerdo entre la Dirección General de Planificación y Evaluación del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y el Ministerio de Sanidad y Consumo. La elaboración de la GPC-TLP seguirá la metodología estándar para la elaboración de guías de práctica clínica, que se basa en la revisión sistemática de la evidencia científica, y en todo momento dicha metodología se adaptará a las recomendaciones de elaboración de GPC que establezca el Ministerio de Sanidad y Consumo. En concreto, se partirá del manual metodológico “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud”, editado en 2007 por el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Para la elaboración de la GPC-TLP se constituirá un grupo de profesionales vinculados al área de salud mental que recibirá el apoyo metodológico y técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (AATRM) del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya.
Justificación
El TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de afecto y autoimagen con escaso control de impulsos. Su prevalencia se sitúa entre el 1,1 y el 4,6%, estableciéndose una media del 2% (American Psychiatric Association, 1994 y 2001; Mattia J.I. y Zimmerman, M., 2001). Este trastorno se diagnostica principalmente en mujeres en una ratio 3:1 (American Psychiatric Association, 2001).
Es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar, con presentaciones clínicas y del comportamiento que varían entre individuos y entre los distintos momentos de evolución en un mismo paciente. La variabilidad de las presentaciones clínicas del TLP conlleva a que sea un trastorno infradiagnosticado con una demora en su diagnóstico de 9,5 años en mujeres y de 6,5 años en hombres (Rubio Larrosa, V. y Pérez Urdaniz, A., 2003). Consecuentemente, para los afectados suele ser difícil mantener relaciones interpersonales y ser funcionales en los distintos ámbitos sociales. Los afectados pueden experimentar dificultades como: inestabilidad emocional, pérdida de confianza, conductas impulsivas y de autodestrucción, abuso de substancias, excesiva sensibilidad, y temor al rechazo y a la crítica. Cabe señalar que el suicidio es un riesgo particular del TLP, con un 8-10% de intentos de suicidio consumados (American Psychiatric Association, 2001).
Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extrañar que la población con TLP haga un gran consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLP usa los servicios de salud mental más que los otros grupos de pacientes, a excepción de los pacientes con esquizofrenia, y representa el 10% de las consultas en centros ambulatorios de salud mental y en torno al 15-20% de los pacientes ingresados (American Psychiatric Association, 2001).
En los ámbitos estatal e internacional, se han formado grupos para la investigación y/o la atención al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc. Por ejemplo, a nivel internacional destaca la única GPC conocida hasta el momento: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder (American Psychiatric Association, 2001). Se vuelve así evidente la necesidad de elaborar una guía actualizada y adaptada a las características del SNS, basada en la revisión sistemática y la evidencia científica.
Objetivos
Objetivo principal
Elaborar una GPC basada en la evidencia sobre el TLP.
Objetivos secundarios
- Mejorar la atención preventiva, terapéutica y rehabilitadora de las personas con TLP en los dispositivos asistenciales del SNS, particularmente en los servicios especializados de salud mental.
- Dar apoyo a los profesionales de la atención primaria de salud (APS) en la atención al paciente con TLP y en la toma de decisiones que conlleva la práctica clínica.
- Facilitar a los usuarios y a sus familias información acerca de las diversas opciones terapéuticas y rehabilitadoras para la toma de decisiones informadas en aquello que afecte a su tratamiento y rehabilitación
- Desarrollar indicadores para la evaluación de la implementación en la práctica clínica de las recomendaciones establecidas en esta GPC.
- Establecer recomendaciones para la investigación sobre el TLP que permitan avanzar en su conocimiento y manejo.
Usuarios principales
Esta GPC se dirige a todos aquellos profesionales de la salud que tienen contacto directo o toman decisiones en relación con las personas afectadas de TLP. En concreto, esta guía está dirigida a aquellos especialistas en salud mental que se encargan del tratamiento y la atención de personas con TLP, entre los que se incluyen: psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras, trabajadores y educadores sociales, y terapeutas ocupacionales.
A partir de esta guía se elaborará una versión específica para aquellos profesionales que trabajan en APS como: médicos de familia, enfermeras y trabajadores sociales. También se realizará una versión adaptada para su uso por parte de personas afectadas de TLP, familiares, allegados y cuidadores.
Grupo elaborador de la guía (GEG)
El proceso de desarrollo de la guía se organiza a partir del GEG, que se ha configurado teniendo en cuenta las características de los usuarios a los que va dirigida la guía: profesionales de la psiquiatría (n=8), psicología (n=10), enfermería (n=1) y trabajo social (n=1). En el GEG también se incluyen 2 miembros de la AATRM (un documentalista y un especialista metodológico) con experiencia y conocimientos en la elaboración de GPC basadas en la evidencia así como en la lectura crítica. A partir del GEG se organiza un grupo coordinador y tres grupos de trabajo.
El grupo coordinador está formado por 1 coordinador general, 1 coordinador técnico, 1 asesor metodológico, 1 documentalista y 2 secretarios técnicos, encargados de la organización del proceso de elaboración de la GPC, de los aspectos metodológicos, de la redacción de las partes generales y de la edición de la guía, y 2 representantes de cada uno de los tres grupos de trabajo específicos.
Los tres grupos de trabajo se organizan según el tipo o ámbito de intervención que abarcan: a) intervenciones psicosociales, b) intervenciones biológicas y de cuidados de la salud, y c) programas asistenciales, dispositivos y ámbitos de intervención. Cada uno de los grupos está liderado por dos miembros que a su vez forman parte del grupo coordinador. Estos dos miembros son el motor de los grupos de trabajo y la vía de comunicación del grupo de trabajo con el grupo coordinador. La función principal de los grupos de trabajo es el desarrollo de las preguntas clínicas y la revisión sistemática de la literatura científica que incluirá las etapas siguientes: identificación, selección, valoración de calidad, clasificación, síntesis de la evidencia y elaboración de recomendaciones.
Previamente a su participación, la totalidad de los miembros del GEG cumplimentó una declaración de conflicto de interés y un cuestionario para la evaluación de la necesidad de formación en metodología para la elaboración de GPC.
La guía de práctica clínica
Población diana
- Diagnóstico:
- Edad:
- Infancia
- Adolescencia
- Edad adulta
- Subtipos y fases:
- Según manifestaciones:
- Afectiva
- Impulsiva
- Agresiva
- Dependiente
- De vacío
- Según fases:
- Aguda
- Subaguda
- Estabilización
- Comorbilidad asociada al TLP:
- Trastornos afectivos
- Trastornos por consumo de sustancias
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastorno por estres postraumático
- Trastornos de ansiedad
- Trastorno de identidad disociativo
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
- La GPC incluirá en su elaboración la participación de personas afectadas, así como de familiares, allegados y cuidadores de las personas afectadas de TLP.
- La GPC deberá asegurar que tanto las personas afectadas de TLP como sus familiares y cuidadores dispongan de la información necesaria para participar en la toma de decisiones asistenciales.
- La GPC deberá tratar los temas de confidencialidad y consentimiento informado de la población con TLP, incluida la menor de 18 años.
Ámbito sanitario
Esta GPC incorporará recomendaciones para la atención proporcionada a la persona afectada de TLP desde los dispositivos asistenciales del SNS. Particularmente los servicios especializados de salud mental como: centros de salud mental infantil y juvenil, centros de salud mental de adultos, servicios de urgencias, unidades de hospitalización de agudos y subagudos, hospitales de día, comunidades terapéuticas, servicios de rehabilitación comunitaria y unidades de tratamiento específico.
Ámbitos clínicos e intervenciones
Las áreas clínicas que la GPC incluirá son:
- Prevención (primaria, secundaria – detección precoz, y terciaria)
- Valoración integral y diseño del plan terapéutico
- Diagnóstico: descripción y confirmación de los criterios diagnósticos en uso y validez de las pruebas diagnósticas
- Intervenciones: valoración del uso apropiado de las mismas pero también de aspectos relacionados con el inicio, la duración, los efectos adversos y la discontinuidad del tratamiento
Intervenciones psicosociales
(según modalidad: individual, familiar y grupal)
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Integración laboral
Psicoeducación
Psicoterapia de apoyo
Psicoterapia focalizada en la transferencia
Psicoterapia interpersonal
Psicoterapia psicodinámica
Rehabilitación funcional
Terapia centrada en el cliente
Terapia cognitivo conductual
Terapia conductual de exposición y de prevención de respuestas
Terapia dialéctico conductual
Terapia de esquemas
Tratamiento asertivo-comunitario
Tratamiento basado en la mentalización
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| Intervenciones biológicas y de cuidados de la salud |
Medidas de cuidado de la salud
Terapia electroconvulsiva, y
Utilización de antidepresivos, anticonvulsivos, ansiolíticos,
opiáceos, neurolépticos
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| Programas asistenciales, dispositivos y ámbitos de intervención |
Programas de atención especifica
Programas asertivos comunitarios y gestión de casos
Programas de continuidad de cuidados
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- Seguimiento y continuidad de cuidados en el SNS
- Rehabilitación e inserción social
Ámbitos e intervenciones excluidos de la guía
- Ámbitos e intervenciones no incluidos en el SNS
- Intervenciones exclusivas para las condiciones comórbidas al TLP
Resultados (finales o intermedios) de interés o relevantes en la toma de decisiones en la atención al TLP
- Eficacia/efectividad según tipo de intervención (psicosocial, farmacológica u otras) medida en:
- Adherencia/abandono del tratamiento
- Alteración de la autoimagen
- Calidad de vida
- Cambios en la organización de la personalidad
- Conductas impulsivas
- Cumplimiento terapéutico
- Daño a otros
- Daño autoinfligido
- Funcionamiento global
- Inestabilidad emocional
- Inestabilidad laboral e interrupción de los estudios
- Ingresos hospitalarios
- Intentos autolíticos, ideación y amenazas suicidas
- Mejora de la autoestima
- Mejora de les capacidades de afrontamiento
- Organización de la personalidad
- Relaciones interpersonales inadecuadas
- Síntomas de ansiedad y depresión
- Uso de sustancias - Cumplimiento terapéutico
- (Medicación)
- Funcionamiento social
- Otras tasas de ocupación
- Prevención de crisis
- Remisión de crisis o recaídas
- Remisión sintomatología
- Tasa de ocupación normalizada
- Tiempo de duración de la ocupación
- Total salario
- Riesgos y efectos adversos sobre el embarazo (interrupción embarazo, teratogenias)
- Seguridad según tipo de intervención (psicosocial, farmacológica u otras) medida en:
- Efectos adversos
- Efectos secundarios
- Riesgos asociados
- Utilización de servicios:
- Número y duración de las hospitalizaciones
- Consultas en servicios de urgencias
Presentaciones de la guía
La GPC estará disponible en los formatos siguientes:
- Versión extensa
- Versión breve
- Tríptico
Posteriormente, se elaborará una guía destinada a la atención primaria, una guía específica para pacientes, familiares y cuidadores, y una traducción de la guía al inglés.
Fecha prevista de finalización
Marzo 2009
Personas de contacto
Responsable AATRM
Maria-Dolors Estrada ( destrada@aatrm.catsalut.net )
Coordinador clínico
Lluís Lalucat ( lluis.lalucat@chmcorts.com )
Coordinadora técnica
Mercè Teixidó ( merce.teixido@chmcorts.com )
Bibliografía
-
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC. [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (1995). Ed. Masson. Barcelona].
-
American Psychiatric Association (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Washington, DC. [Guía Clínica para el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (2002). Psiquiatría Editores S.L. Barcelona].
-
-
Mattia, J.I. y Zimmerman, M. (2001). Handbook of personality disorders. Ed. Livesley W.J. Nova York: Guilford.
-
Rubio Larrosa, V. y Pérez Urdaniz, A. (2003). Trastornos de la personalidad. Ed. Elsevier. España.
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