 |
1. INTRODUCCIÓ |
El xarampió, la rubèola, la parotiditis, la tos ferina i el tètanus són malalties transmissibles
que es poden prevenir mitjançant l'administració de vacunes que estan incloses en el calendar
i sistemàtic de vacunacions.
Malgrat que les cobertures de les vacunacions enfront d'aquestes malalties en l'edat infantil
són bastant bones a Catalunya, s'hi produeixen casos esporàdics i brots epidèmics que posen
de manifest l'existència de mancances en l'estat de protecció d'individus o col·lectivitats determinades.
Les malalties susceptibles d'ésser previngudes amb programes de vacunacions sistemàtiques a la nostra
comunitat són encara un problema de salut i així és recull al Pla de salut de Catalunya.
Quan es detecta l'existència d'un o més casos relacionats d'aquesta malaltia és important que les
actuacions sanitàries es facin sota uns mateixos criteris d'eficàcia i d'efectivitat, considerant la situació
immunitària de la nostra comunitat.
A excepció del tètanus, que a Catalunya és de declaració individualitzada des de l'any 1983, les altres
malalties de què tracta aquest document havien estat, fins al 1996, de declaració numèrica exclusivament.
Per aquest motiu no era possible identificar adequadament els casos ni les circumstàncies epidemiològiques
i de vacunació que havien permés l'aparició del cas. La disminució de les taxes d'incidència d'aquestes
malalties i la necessitat d'incrementar-ne la vigilància per aconseguir els objectius establerts al Pla de salut
han indicat la conveniència que, a partir del gener de 1997, s'introduïssin entre les malalties de declaració individualitzada al Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Els protocols per a aquestes malalties que es presenten a continuació pretenen donar elements que
serveixin per realitzar les actuacions sanitàries en cada circumstància, amb l'objectiu d'evitar que apareguin
més casos. Aquests protocols s'han elaborat tenint en compte els coneixements científics en cadascun dels
temes, però valorant també, molt acuradament, l'experiència que des de les diferents unitats de vigilància epidemiològica s'ha anat acumulant entorn al control d'aquestes malalties.
| |
2. PROTOCOL D'ACTUACIÓ PER A LA PREVENCIÓ I EL CONTROL DEL XARAMPIÓ |
2.1. Introducció
El xarampió és una malaltia aguda, molt transmissible, que es caracteritza per febre prodròmica, conjuntivitis, coriza, tos, taques de Koplik a la mucosa bucal i un exantema facial, que apareix entre el tercer i el setè dia després de l'inici dels primers símptomes, i després es generalitza i dura de 4 a 7 dies. Les complicacions poden presentar-se per replicació directa del virus o superinfecció bacteriana i inclouen: l'otitis mitjana, la pneumònia, la laringotraqueïtis, la diarrea i l'encefalitis.
L'agent responsable és el virus del xarampió, un membre del gènere Morbillivirus de la família Paramyxoviridae. Es pot inactivar pel calor o en objectes i superfícies contaminades, però té una bona capacitat de supervivència en l'aire (més de dues hores).
El reservori de la malaltia és exclusivament humà i el mecanisme de transmissió és directe, per contacte de persona a persona, mitjançant gotetes de Pflügge, o també indirecte, a través d'aerosols.
El xarampió és una de les malalties més transmissibles i pot ser necessària una immunitat de grup superior al 97% per interrompre la transmisió en una comunitat.
El període d'incubació és de 14 dies, des de l'exposició fins que apareix l'exantema (aproximadament 10 dies, fins que brota la febre, i pot variar entre 7 i 18).
El període de transmissibilitat va des de l'inici del període prodròmic fins a quatre dies després de l'exantema.
Les taxes d'incidència del xarampió han devallat des de 144,3 casos per 100.000 habitants (1985) fins a 30,9 casos per 100.000 habitants (1995). Tanmateix, aquesta evolució no ha estat uniforme i s'han observat epidèmies relativament importants els anys 1989 (taxa de 117,4 per 100.000) i 1992 (59,3 per 100.000).
2.2. Definició clínica de cas
Criteris de laboratori. Tipus de cas: sospitós, probable, confirmat, prevenible i importat
Definició clínica de cas
Malaltia que presenta les tres característiques següents: a) exantema maculopapular generalitzat que dura 3 dies o més; b) febre de més de 38,3ºC, i c) tos o rinitis o conjuntivitis.
Criteris de laboratori per al diagnòstic
Un dels següents:
- Prova positiva d'anticossos IgM per al xarampió en el sèrum o la saliva
- Seroconversió d'anticossos per al xarampió
- Alïlament del virus del xarampió en una mostra clínica.
A efectes de vigilància epidemiològica i després d'haver realitzat les investigacions necessàries, les unitats d'epidemiologia classificaran els casos declarats en:
| sospitós |
malaltia clínicament compatible |
| probable |
concorda amb la definició clínica de cas i no està epidemiològicament relacionat a un de probable o confirmat. |
| confirmat |
malaltia confirmada per laboratori o que compleix la definició clínica de cas i que està epidemiològicament relacionada amb un cas confirmat per laboratori. | |
Es considerarà prevenible tot cas aparegut en un resident a Catalunya que presenta alguna de les característiques següents: a) edat de 16 mesos o més; b) nascut el 1978 o després; c) sense evidència d'immunitat prèvia contra el xarampió; d) sense contraindicacions mèdiques per rebre'n la vacuna; e) sense motiu religiós i/o filosòfic per no rebre'n la vacuna.
Es considerarà importat el cas amb la font d'infecció fora del territori de Catalunya. L'exantema s'inicia dintre dels 18 dies d'haver retornat a Catalunya i la malaltia no es pot relacionar amb una cadena de transmissió autòctona. També es consideren casos importats aquells que es poden vincular amb un d'importat dintre de dues generacions.
2.3. Mesures de control davant de casos i brots
Per prevenir aquesta malaltia al calendari de vacunacions de Catalunya s'estableix la vacunació amb triple vírica als 15 mesos i als 11 anys d'edat.
Cal tenir en compte que la vacuna és eficaç per prevenir la malaltia en els exposats a un cas de xarampió si s'administra dins dels 3 dies des de l'exposició. Altrament, la immunoglobulina humana inespecífica pot estar indicada per prevenir o atenuar el xarampió si s'administra dins dels 6 dies després de l'exposició, en casos com: dones embarassades, infectats per l'HIV o persones amb dèficits immunitaris.
Els casos s'han de declarar emplenant l'imprès de malalties de declaració obligatòria individualitzada, davant de la sospita clínica (vegeu l'apartat 2). Els brots s'han de notificar telefònicament, dins de les primeres 24 hores, a la unitat d'epidemiologia corresponent.
Les actuacions seran coordinades per les seccions d'epidemiologia de les delegacions territorials del Departament de Sanitat i Seguretat Social o l'lnstitut Municipal de la Salut de l'Ajuntament de Barcelona, en els seus àmbits respectius.
2.3.1. Mesures de control davant de casos aïllats de xarampió
Davant de la declaració de casos de xarampió, la unitat d'epidemiologia procedirà a la recepció de la notificació individualitzada (o a la seva formalització, en els casos detectats pel sistema de vigilància activa).
A continuació, es realitzarà l'enquesta epidemiològica de cas de xarampió per tal de recollir la informació d'interès per a cada cas. El model de fitxa epidemiològica que s'utilitza per fer l'enquesta de xarampió es mostra a l'Annex 1. Atès el baix valor predictiu de les declaracions de casos aïllats, sempre que sigui possible es procedirà a la determinació d'anticossos antixarampió de tipus IgM.
Quant a les activitats de control, no caldrà realitzar-les si la notificació individualitzada del cas es produeix després dels 18 dies des de l'inici dels símptomes i no se n'han presentat casos secundaris. En les altres situacions, les activitats seran les següents:
- Revisió dels carnets vacunals dels contactes.
-
Valoració de l'estat immunitari i recomanacions de vacunacions o revacunacions dels susceptibles (contactes entre 6 mesos i 25 anys). Es procedirà en funció de la seva edat:
-
Nens entre 6 i 12 mesos: se'ls administrarà una dosi de vacuna antixarampionosa. Aquests nens es tornaran a vacunar amb la triple vírica als 15 mesos.
-
Contactes susceptibles entre 12 mesos i 25 anys: se'ls administrarà una dosi de triple vírica, excepte en els nens vacunats correctament amb 2 dosis.
2.3.2. Definició de brot i mesures de control davant de brots de xarampió
Es considerarà brot de xarampió la presentació de dos o més casos epidemiològicament relacionats dins d'un període màxim de 18 dies.
Davant de la notificació d'un brot cal procedir a la verificació del diagnòstic mitjancant la confirmació d'almenys un dels casos de la cadena epidemiològica. Les activitats de control s'establiran en funció dels grups d'edat següents:
- nens més petits de 6 anys: revisió de carnets vacunals i vacunació dels susceptibles,
- nens de 6 a 11 anys: administració d'una dosi de triple vírica (avançament de la segona dosi del calendari vacunal),
- nens més grans d'11 anys: revisió de carnets i vacunació dels que no portin cap dosi o no hagin estat vacunats als 11 anys.
En tots els casos es procedirà al registre de la vacuna administrada en els documents corresponents (carnet de salut o de vacunes i en la fitxa del registre de vacunes de l'escola i centre vacunal).
En el decurs de la investigació del brot, caldrà emplenar les declaracions individualitzades i les enquestes epidemiològiques dels casos nous que vagin apareixent.
Al final del brot, es revisaran totes les enquestes epidemiològiques i se'n redactarà l'informe corresponent.
2.4. Bibliografia
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Document mare per a l'elaboració del Pla de Salut de Catalunya. Barcelona, 1991 Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya, 1993-1995. Barcelona, 1993.
- Departament de Sanitat i Seguretat Social. Guia per a l'eliminació del xarampió a Catalunya. Barcelona, 1991.
- Salleras Ll, Vidal J. Bruguera M, Taberner JLI, Batalla J. Plans P. Navas E, Via JM, Esteban R. Vacunacions sistemàtiques i no sistemàtiques. Salut Catalunya 1993; 7: 5-38.
- Planas C, Álvarez J. Orcau A. Brotes de sarampión en las comarcas de Barcelona, 1994-1995. Gac Sanit 1995; 50: 75.
- Panella H. Sala C, Sanz M, Maldonado R. Caylà JA. Reflexiones sobre la vacunacion del sarampion, a partir de la epidemia de Barcelona ciudad. Gac Sanit 1995; 50: 75.
- CDC. Measles - United States, 1994. MMWR 1995; 44: 486-94.
- Benenson AS. Control of communicable disease manual. (16a. edició). Washington: American Public Health Association, 1995.
- Cutts FT, Markowitz LE. Successes and failure in measles control. J Infect Dis 1994; 1 70 (Suppl 1): S32-41.
- Lyons RA, Jones Hl, Salmon RL. Successful control of a school based measles outbreak by immunization. Epidemiol Infect 1994; 113: 367-375.
| |
3. PROTOCOL D'ACTUACIÓ PER A LA PREVENCIÓ I EL CONTROL DE LA RUBÈOLA I LA RUBÈOLA CONGÈNITA |
3.1. Introducció
La rubèola és una malaltia benigna causada per un virus que té el predomini a la infància, encara que també pot afectar els adults. Es caracteritza per una erupció maculopapular d'aparició aguda, precedida o no per un període prodròmic d'un a cinc dies de duració, que cursa amb febre, mal de cap, coriza o conjuntivitis. És freqüent l'aparició d'una limfadenopatia, que pot ser retroauricular, suboccipital o retrocervical, encara que en algunes ocasions pot ser generalitzada. També hi poden haver artràlgies o artritis, particularment en dones adultes.
L'agent responsable és el virus de la rubèola, un virus que pertany al gènere Rubivirus i a la família Togaviridae .
El reservori de la malaltia és exclusivament humà. La malaltia es contrau directament per contacte amb secrecions nasofaríngies de persones infectades o a través d'objectes contaminats amb aquestes secrecions. També pot transmetre's per l'aire.
El període d'incubació és de 14 a 21 dies i, habitualment, és de 16 a 18.
El període en què un malalt pot contagiar altres persones oscil·la des d'una setmana abans, fins a 4 dies després de l'aparició de l'erupció.
El comportament d'aquesta malaltia al llarg dels anys revela una disminució important de la incidència: ha passat d'una taxa/100.000 habitants de 394,5 (1985) a una de 8,3/100.000 habitants (1995). Molt probablement aquest fet està relacionat amb l'assoliment d'unes bones cobertures vacunals en la població.
Síndrome de rubèola congènita (SRC)
L'aparició de la malaltia en les primeres setmanes de l'embaràs pot produir una síndrome de rubèola congènita en el fetus. Un cop passades les vint primeres setmanes de gestació els efectes sobre el fetus són rars.
Encara que la infecció congènita pel virus de la rubèola pot afectar gairebé tots els òrgans, les manifestacions més freqüents són: sordesa, defectes cardíacs, anomalies neurològiques, defectes oculars o altres (púrpura, hepatoesplenomegàlia o alteracions òssies). Altres vegades es produeix la mort fetal o el part prematur.
A Catalunya, la síndrome de la rubèola congènita és de declaració obligatòria nominal des de 1990.
El nombre de casos reportats al sistema MDO, durant aquests anys, ha estat d'un cas al 1990. En la resta d'anys no se n'ha declarat cap cas.
3.2. Definició clínica de cas. Criteris de laboratori.
Tipus de cas: sospitós, probable, confirmat i prevenible
A) Rubèola
Definició clínica de cas
Malaltia que presenta les característiques següents: a) Exantema maculopapular generalitzat de començament agut, b) febre > 37,3 °C i c) artràlgies, artritis, limfadenopaties o conjuntivitis.
Criteris de laboratori per al diagnòstic
Un dels següents:
- Aïllament del virus
-
Detecció d'lgM antirubèola per enzimoimmunoanàlisi o immunofluorescència indirecta
-
Seroconversió per enzimoimmunoanàlisi, immunofluorescència o fixació de complement.
A efectes de vigilància epidemiològica i després d'haver realitzat les investigacions necessàries, les unitats d'epidemiologia classificaran els casos declarats en:
| sospitós |
malaltia clínicament compatible |
| probable |
concorda amb la definició clínica de cas i no està epidemiològicament relacionat a un de probable o confirmat |
| confirmat |
malaltia confirmada per laboratori o que compleix la definició clínica de cas i que està epidemiològicament relacionada amb un cas confimat per laboratori o probable. |
Es considerarà prevenible el cas que es presenta en un resident a Catalunya, que per edat hauria d'estar vacunat amb les dosis prescrites, segons el calendari vacunal vigent. Per tant, són casos prevenibles els episodis de la malaltia que apareixen en els no vacunats l'any 1978 o després.
B) Síndrome de rubèola congènita
Descripció clínica: malaltia que afecta els nadons de mares que han sofert una infecció intrauterina pel virus de la rubèola i que es manifesta per alguns dels símptomes característics següents: cataractes i/o glaucoma congènit, malaltia cardíaca congènita, sordesa i retinopatia pigmentària.
Altres símptomes associats poden ser: púrpura, esplenomegàlia, icterícia, microcefàlia, retard mental, meningoencefalitis i malaltia òssia radiolúcida.
Criteris de laboratori per al diagnòstic
Un dels dos:
-
Detecció d'anticossos IgM antirubèola per enzimoimmunoanàlisi o immunofluorescència.
-
Detecció d'anticossos antirubèola que persisteixen alts més enllà del temps en què pugui explicar-se per transferència passiva d'anticossos materns (no s'observa la disminució esperada del títol d'anticossos de dues dilucions per mes).
A efectes de vigilància epidemiològica i després d'haver realitzat les investigacions necessàries, les unitats d'epidemiologia classificaran els casos declarats en
| sospitós |
si presenta dos dels símptomes característics o un de característic i un d'associat. |
| confirmat |
cas clínicament compatible, confirmat per laboratori. |
Es considera prevenible el cas que es presenta en un nounat d'una mare que per edat hauria d'haver estat vacunada o que s'havia identificat com a susceptible al virus de la rubèola.
3.3. Mesures de control davant de casos aïllats i brots
Per prevenir aquesta malaltia al calendari vacunal de Catalunya s'estableix la vacunació amb triple vírica als 15 mesos i als 11 anys d'edat.
Davant la sospita d'un cas de rubèola cal notificar-lo omplint l'imprès de declaració individualitzada. La notificació es farà seguint els criteris de definició de cas (vegeu l'apartat 2).
3.3.1. Mesures de control davant de casos aïllats
Després de la recepció de la notificació individualitzada del cas es formalitzarà la fitxa epidemiològica corresponent (vegeu l'Annex 2) per tal de recollir informació d'interès epidemiològic.
L'aparició de la malaltia al començament de l'embaràs pot produir una síndrome de rubèola congènita en el fetus i, per tant, s'ha d'informar la pacient per tal que consideri la possibilitat d'avortament.
Davant l'aparició d'un cas aïllat de rubèola es preguntarà si ha tingut contactes amb dones embarassades susceptibles, especialment en el primer trimestre d'embaràs.
En el cas d'haver-n'hi s'intentarà demostrar l'esmentada susceptibilitat mitjançant examen serològic. En cas afirmatiu i si ja s'ha produït la malaltia en l'embarassada se li informarà de la possibilitat de síndrome de rubèola congènita i, per tant, se li demanarà que valori la possibilitat d'avortament. En el cas que la pacient no accepti aquesta solució se li podrà oferir l'administració d'immunoglobulina inespecífica, tot informant la dona que l'eficàcia d'aquesta mesura està discutida.
Els nens/les nenes amb síndrome de rubèola congènita poden eIiminar el virus en les secrecions faríngies i urinàries i, en conseqüència, poden actuar com a font d'infecció per als contactes. En alguns casos l'eliminació pot prolongar-se fins a un any. El contacte amb aquestes secrecions s'evitarà en tot moment, llevat dels casos en què s'hagin obtingut cultius negatius d'orina o de secrecions nasofaríngies.
Els nens/les nenes amb sospita de síndrome de rubèola congènita seran atesos fins a la confirmació per laboratori, per personal immune a aquesta malaltia.
L'estratègia més eficaç per eliminar la síndrome de rubèola congènita consisteix en la immunització de totes les dones en edat fèrtil.
3.3.2. Definició de brot i mesures de control davant de brots
Es considerarà brot de rubèola l'aparició de dos o més casos relacionats en el temps i l'espai.
En el cas de sospitar-se l'aparició d'un brot d'aquesta malaltia cal comunicar-ho urgentment (en menys de 24 hores) a les seccions d'epidemiologia de les diferents delegacions territorials de Sanitat o bé al Servei d'Epidemiologia de l'lnstitut Municipal de la Salut, en el cas que el brot es produeixi a Barcelona ciutat.
S'intentarà verificar l'existència de brot epidèmic mitjançant la confirmació de laboratori del cas índex o, si més no, la d'algun altre cas.
S'investigarà l'existència de susceptibles, entre els contactes, per tal que rebin una dosi de triple vírica.
Es considerarà susceptible aquell nen/a que no acrediti, en el seu carnet de vacunacions, haver rebut vacuna contra la rubèola o que no tingui immunitat confirmada per laboratori.
La pauta recomanada en funció de l'edat serà:
- Nens més petits de 6 anys: revisió de l'estat vacunal i vacunació amb triple vírica dels no vacunats.
- Nens entre 6 i 11 anys: administració d'una dosi de triple vírica.
- Nens més grans d'11 anys: revisió de l'estat vacunal i administració d'una dosi de triple vírica als contactes que no en portin dues dosis.
El control dels brots de rubèola és un element important per a l'eliminació de la síndrome de rubèola congènita.
3.4. Bibliografia
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Definició de cas de les malalties de declaració obligatòria. Barcelona, 1994.
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases.4a. ed. Vol.2. Nova York: Churchill Livingston, 1995.
Rubella Prevention: Recomendations of Immunizations Practices Advisory Committee (ACIPJ. MMWR 1990; 39 (No. RR-15),
Benenson A S. Control of Communicable Diseases Manual. 16a. ed. Washington: American Public Health Association, 1995.
Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
| |
4. PROTOCOL D'ACTUACIÓ PER A LA PREVENCIÓ I EL CONTROL DE LA PAROTIDITIS |
4.1. Introducció
La parotiditis és una infecció viral generalitzada que afecta principalment nens i adolescents. Està produïda pel virus de la parotiditis, membre de la família Paramyxoviridae . L'home és l'únic hoste natural d'aquest virus.
La manifestació més freqüent i característica d'aquesta malaltia és la inflor i l'adoloriment de les glàndules salivals, sobretot les paròtides, de dos o més dies de durada. La malaltia és benigna i autolimitada. Una tercera part dels casos tenen una infecció subclínica.
Amb freqüencia s'afecta el SNC i la meningitis asèptica és la seva manifestació més freqüent. Altres manifestacions clíniques són l'epididimoorquitis, que es dóna en un 30 % dels homes postpúbers, i l'ooforitis, que es produeix en un 5% de les dones adultes. Aquestes manifestacions són rares en la infància i l'esterilitat n'és una seqüela molt infreqüent.
Altres manifestacions clíniques molt menys habituals són la sordesa, que generalment és transitòria, la pancreatitis, l'encefalitis, la tiroïditis i la miocarditis.
La infecció amb el virus de la parotiditis durant el primer trimestre d'embaràs pot augmentar la taxa d'avortaments espontanis i encara que s'ha demostrat que el virus travessa la placenta, no hi ha evidència que causi malformacions congènites.
El virus es trasmet per contacte directe de persona a persona, a través de la via aèria. El període de transmissibilitat, en general, comença dos dies abans de la inflor de les glàndules salivals i dura fins a cinc dies després, amb un rang que va des de 7 dies abans fins a 9 dies després de la inflor. En l'home no hi ha portadors sans del virus.
El període d'incubació oscil·la entre 12 i 25 dies després de l'exposició, encara que normalment és de 16 a 18 dies.
-
La incidència de la malaltia és més elevada al final de l'hivern i durant la primavera. La parotiditis ha disminuït molt la seva incidència d'ençà la vacunació sistemàtica. A Catalunya, s'ha passat de 198 casos per 100.000 (1985) a 17 casos per 100.000 (1995).
-
4.2. Definició clínica de cas. Criteris de laboratori
Tipus de cas: sospitós, probable, confirmat i prevenible
Definició clínica de cas
Malaltia febril aguda caracteritzada per tumefacció de la paròtida de 2 o més dies de durada o inflor d'altres glàndules salivals de dos o més dies de durada.
Criteris de laboratori per al diagnòstic
Un dels següents:
- Aïllament de l'agent causal en una mostra clínica (saliva, sang, orina o LCR).
- Detecció d'lgM antiparotiditis per ELISA o immunofluorescència.
- Seroconversió per ELISA, immunofluorescència o fixació del complement.
A efectes de vigilància epidemiològica i després d'haver realitzat les investigacions necessàries, les unitats d'epidemiologia classificaran els casos declarats segons aquests tipus:
| sospitós |
malaltia clínicament compatible |
| probable |
concorda amb la definició clínica de cas i no està relacionat epidemiològicament amb un altre de probable o confirmat |
| confirmat |
malaltia confirmada per laboratori o que compleix la definició clínica de cas i que està epidemiològicament relacionada amb un altre cas confirmat per laboratori o amb un de probable. |
Es considerarà prevenible l'aparegut en un resident a Catalunya, que presenti alguna de les característiques següents: a) edat de 16 mesos o més; b) nascut el 1978 o després; c) sense evidència d'immunitat prèvia contra la parotiditis; d) sense contraindicacions mèdiques per rebre la vacuna i e) sense motiu religiós o filosòfic per no rebre la vacuna.
-
4.3. Mesures de control davant de casos i brots
Per prevenir aquesta malaltia, al calendari vacunal de Catalunya s'estableix la vacunació amb triple vírica als 15 mesos i als 11 anys.
4.3.1. Mesures de control davant l'aparició d'un cas
- Recepció de la notificació individualitzada o formalització dels casos detectats per vigilància activa.
- Formalització de la fitxa epidemiològica de cas de parotiditis (vegeu l'Annex 3).
- Aïllament respiratori del malalt i exclusió de l'escola o del lloc de treball fins als 9 dies després de l'inici de la inflor parotídia.
- Vacunació amb triple vírica als contactes familiars susceptibles (una dosi).
- Davant d'un cas de parotiditis la unitat d'epidemiologia corresponent valorarà la necessitat d'estendre'n les mesures de control a nivell comunitari.
4.3.2. Definició de brot i mesures de control davant brots
Es considera brot de parotiditis l'aparició de dos o més casos, epidemiològicament relacionats, dins d'un període màxim de 26 dies.
Les mesures que s'han de realitzar són les següents:
- Aïllament respiratori dels malalts i exclusió de l'escola o del lloc de treball fins a 9 dies desprès de l'inici de la inflor parotídia.
- Valorar la vacunació amb triple vírica als contactes familiars susceptibles (una dosi).
- Si el brot apareix en l'àmbit escolar, es recomanarà la vacunació amb triple vírica als contactes dels malalts. La pauta recomanable en funció de l'edat es la següent:
- Si els contactes són més petits de 6 anys, es revisarà l'estat vacunal i es vacunarà amb triple vírica els no vacunats.
- Si els contactes tenen entre 6 i 11 anys se'ls donarà una dosi de triple vírica.
- Si els contactes tenen mes d'11 anys se'ls mirarà l'estat vacunal i es posarà una dosi de triple vírica als contactes que no en portin dues.
La determinació de quins contactes són candidats a les mesures de control ho decidirà la unitat d'epidemiologia, en funció de l'extensió del brot, les possibilitats d'actuació o d'altres condicionants.
Per a aquells contactes susceptibles que no vulguin vacunar-se es recomana l'exclusió de l'àmbit epidèmic fins a 26 dies després de l'aparició de l'últim cas.
-
4.4. Bibliografia
- Benenson A S. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre . 15a. ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud, 1992.
- American Academy of Pediatrics. 1994 Red Book: Report of the committee on Infectious Diseases . 23a. ed. Elk Grove Village. IL: American Academy of Pedriatrics, 1994.
- Comissió de Vigilància Epidemiològica. Estudi pilot de vigilància epidemiològica de xarampió a Catalunya . (Document de treball), 1996.
- Direcció General de Salut Pública. Definició de cas de les malalties de declaració obligatòria . Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1994.
- Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE. Principles and practice on infectious diseases . 3a. ed. Nova York: Churchill Livingstone, 1990.
- CDC. Case Definitions for Public Health Surveillance . US Department of Health and Human Services. MMWR 1990; 39 (No RR-13).
|
5. PROTOCOL D'ACTUACIÓ PER A LA PREVENCIÓ I EL CONTROL DE LA TOS FERINA |
|
-
5.1. Introducció
La tos ferina és una malaltia infecciosa produïda pel bacil Bordetella pertussis , que s'inicia amb símptomes lleus del tracte respiratori superior amb tos de més d'una setmana d'evolució (etapa catarral) i evoluciona amb paroxismes greus de tos i l'estridor característic, soviet seguits de vòmit (etapa paroxística). La febre és mínima o bé no es presenta i posteriorment els símptomes disminueixen en forma gradual (etapa convalescent).
L'espècie humana és l'únic reservori de Bordetella pertussis . La transmissió es presenta per contacte directe amb gotes grosses d'aerosols que projecten individus simptomàtics des del seu tracte respiratori. Fins a un 90 % dels contactes familiars no immures adquireixen la infecció. El portador asimptomàtic es poc freqüent, només es troba en l'etapa de convalescència de la maialtia i juga un paper poc important en la transmissió. La malaltia sovint es presenta per l'exposició a germans més grans, i el període d'incubació generalment és de 7 a 10 dies, i rarament superior a dues setmanes. En casos no complicats la durada de la malaltia és de 6 a 10 setmanes, tota vegada que les complicacions inclouen episodis d'apnea, convulsions, pneumònia, encefalopatia i mort.
La tos ferina és una malaltia especialment greu en el primer any de la vida, on la pneumònia, les convulsions i l'encefalopatia es presenten en un 20, 2,5 i 0,5 % dels casos, respectivament. En poblacions no vacunades, especialment els individus que presenten problemes de malnutrició i múltiples infeccions entèriques i respiratòries, la tos ferina constitueix una de les causes més elevades de mortalitat. Quant a la distribució temporal, la tos ferina és una malaltia endèmica amb pics epidèmics que es manifesten cada 3 o 4 anys.
El període de màxima transmissibilitat es produeix a l'inici de la fase catarral, abans de començar el període paroxístic, i disminueix progressivament. L'any 1995, la morbiditat declarada a Catalunya va ser de 211 casos, que representen una incidència de 3,5 casos per 100.000 habitants.
La vacuna actual que disposa d'una eficàcia d'entre el 80 i el 90 %' no només protegeix davant de la presència de la malaltia, sinó que també disminueix la seva severitat en persones immunitzades que emmalalteixen. Tot i així, la vacuna no confereix immunitat completa o per a tota la vida. S'ha demostrat a partir d'estudis previs, que hi ha una manca de protecció, aproximadament en el 20 % dels receptors de la vacuna, 3 anys després de la vacunació, i la manca de protecció en més del 90 % dels pacients que no han estat vacunats durant 12 anys.
-
5.2. Definició clínica de cas. Criteris de laboratori.
Tipus de cas: sospitós, probable, confirmat i prevenible
Definició clínica de cas
Malaltia que cursa amb tos durant dues setmanes o més d'evolució i una o més de les manifestacions següents: a) tos paroxística; b) quadres de tos seguits de vòmit o associats amb apnees, i c) estridor inspiratori no associat a cap altra causa coneguda.
Criteris de laborcetori per al diagnòstic
Actualment, el cultiu de secrecions nasofaríngies obtingudes durant ia fase catarral i els inicis del període paroxístic o directament de productes tussígens, constitueix l'única prova estandarditzada per confirmar l'aï11ament de Bordetella pertussis . Tot i així, els cultius falsos negatius, especialment dels qui han rebut antibiòtics, són freqüents. A més, es tracta d'una prova que no es troba disponible en les análisis clíniques de rutina. La detecció d'anticossos amb una tècnica d'immunofluorescència directa, no pot ser emprada per a la confirmació diagnòstica per l'elevat nombre de resultats falsos positius i negatius d'aquesta prova.
A efectes de vigilància epidemiològica i després d'haver realitzat les investigacions necessàries, les unitats d'epidemiologia classificaran els casos declarats en sospitós, probable o confirmat:
| sospitós |
malaltia clínicament compatible. |
| proboble |
concorda amb la definició clínica de cas i no està relacionat epidemiològicament a un de confirmat o probable. |
| confirmat |
malaltia confirmada per laboratori o que compleix la definició clínica de cas i que està epidemiològicament relacionada amb un de confirmat per laboratori o probable. |
Es considerarà prevenible el cas que es presenta en un individu no vacunat que per edat hauria d'haver rebut les quatre dosis prescrites segons el calendar) vacunal vigent (3, 5, 7 i 18 mesos, a Catalunya) o que hauria d'haver rebut la vacuna o la quimioprofilaxi pertinent amb eritromicina, per haver entrat en contacte amb un cast
-
5.3. Mesures de control davant de casos i brots
Les principals mesures són l'educació sanitària sobre els riscos de la tos paroxística i la necessitat de vacunar-se. Al calendari vacunal de Catalunya s'estableix la vacunació amb vacuna DTP als 3,5, 7 i 18 mesos.
Els casos detectats han de restar alïlats dels contactes susceptibles, especialment dels infants no vacunats i dels nens menors de cinc anys, fins que no hagin passat un mínim de cinc dies des de l'inici del tractament de 10 dies amb antibiòtic.
5.3.1. Mesures de control davant de casos aïllats
Els infants exposats al contacte amb un cas, que no hagin estat correctament immunitzats, han de restar en observació durant catorze dies. S'hauran d'adoptar mesures de vacunació i de quimioprofilaxi per als grups de poblacio següents:
-
Convivents i contactes propers (incloent els companys d'aula) menors de 7 anys d'edat als qui s'han aplicat les quatre dosis de vacuna, n'han de rebre una de reforç exceptuant als qui se'ls hagi administrat una dosi en els darrers tres anys. Preferiblement, als més grans de 18 mesos se'ls hauria d administrar la vacuna DTP acel.lular (DTaP)
-
Als nens que van rebre la seva tercera dosi, 6 mesos o més abans de l'exposició, se'ls ha d'aplicar la quarta dosi. També se'ls pot donar eritromicina durant 10 dies. La vacunació no està indicada a partir dels 7 anys, atès el curs més lleu de la malaltia i el risc més gran de reaccions vacunals.
-
Els convivents i contactes propers menors de set anys que han rebut menys de tres dosis, han de rebre les addicionals tan aviat com sigui possible, amb un interval de quatre setmanes entre les dosis.
-
Atès que la protecció que ofereix la vacuna no és completa, en els contactes nens o adults sotmesos a condicions de risc especials per evitar l'aparició de casos secundaris i independentment de l'estat de vacunació, es pot fer quimioprofilaxi administrant precoçment eritromicina a dosis de 40 a 50 mg/kg dia per via oral, fins a un màxim d'1 gr/dia durant 10 jornades. Es valorarà en ordre decreixent la relació següent de prioritats: entorn familiar, escoles bressol, liars d'avis, contactes cafe les sales d'espera de les consultes mèdiques, entorns hospitalaris, escola i comunitat en general, i tractant d'assegurar l'acompliment de la terapèutica. Aquesta pauta d'eritromicina és útil per eliminar l'estat de portador i té interés perquè poden haver casos lleus no reconeguts que transmeten igualment la infecció. Als tractats amb eritromicina, la transmissibilitat desapareix al cap de cinc dies de l'inici del tractament. Per als qui presenten intolerància a l'eritromicina, s'ha recomenat l'administració de trimetroprim i sulfametoxazol, tot i que la seva eficàcia no hagi estat encara prou avaluada.
5.3.2. Definició de brot i mesures de control davant l'aparició d'un brot
Es considerarà brot de tos ferina l'aparició de dos o més casos clínics associate en l'espai i en el temps.
En el cas d'una aparició d'un brot, cal considerar la proteccio dels individus que es troben en situacio de rise elevat administrant 10 dies de tractament amb eritromicina, independentment de l'estat de vacunacio.
La recerca de casos no detectats té interès per assegurar la implantació de mesures preventives als contactes menors de 7 anys. Per a aquests contactes està indicada l'acceleració del procés vacunal donant la primera dosi a les dues setmanes d'edat i la segona i tercera dosi a intervals de quatre setmanes. Es recomana completar la pauta vacunal en els qui ja disposer d'alguna dosi.
En situacions de brots en guarderies o hospitals es pot recomanar als adults a més a més de la quimioprofilaxi amb eritromicina l'administració d'una dosi de reforç de 0,25 ml de vacuna acel.lular.
-
5.4. Bibliografia
- Secretaria General. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Manual de Notificació i Control de les Malalties de Declaració Obligatòria . Barcelona, 1983.
- Direcció General de Salut Pública. Definició de cas de les malalties de declaració obligatòria . Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1998.
- Benenson AS. Control of Communicable Diseases Manual . 16a. ed. Washington: American Public Health Association, 1995.
- Hewlett EL. Bordetella Species. Principles and Practice of Inkctious diseases . New York: Churchill Livingstone Inc; 1990: 1756-62.
- GieEnik P. Plotking H. Red Book, Enfermedades infecciosas en pediatría . Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A.,1989.
- CDC. Er,vthromycin-Resistant Bordetella pertussis -Yuma County, Arizona, May-October 1994, JAMA 273: 13- 14.
- Centers For Disease Control. Suplementary statement of contraindications in receipt of pertussis vaccine . MMWR 33:301, 1984 i 36:281, 1987.
- Evanston IL., Report of the Commiffee on Inhectious Diseases (21 a. ed.): American Academy of Pediatrics, 1988.
- Mensa J. Gatell JM. Corachán M., Escofet MC, Martínez JA, Zamora L. Guía terapéutica antimicrobiana 1992 (2a ed.). Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas S.A., 1992.
- LCDC. Statement on management of persons exposed to pertussis and pertussis outbreak control . CCDR 1994; 2022: 193-9.
- Poland GA. Acellular pertussis vaccines: new vaccines for an old disease . Lancet 1996; 347: 209- 10.
- Ramos JM, Mateos L, Pachon I, Amela C. Vacunas "acelulares" frente a tos ferina . Bol. Epidemiol. Semanal 1995; 3:132.
_____________________________________________________________________________________
| 6. PROTOCOL D'ACTUACIÓ PER A LA PREVENCIÓ I EL CONTROL DEL TÈTANUS I EL TÈTANUS NEONATAL |
|
-
6.1. Introducció
El tètanus és una malaltia aguda, caracteritzada per la presència d'espasmes musculars intensos i intermitents, i rigidesa generalitzada. Els espasmes comencen gairebé sempre en els muscles del coil i maxil.lars, causant el trismes, i implicant més els muscles del tronc que els de les extremitats. Amb freqüència és mortal, sobretot en les eclats extremes de la vida.
L'agent causal del tètanus és el Clostridium tetani , bacil grampositiu, anaerobi estricte i esporulat.
El reservori és humà, animal i tel.luric. Atesa l'àmplia distribució que tenen les espores del bacil tetànic, qualsevol ferida pot servir de porta d'entrada del microorganisme. Les portes d'entrada més freqüents son les ferides per punció de qualsevol tipus, però també laceracions, mossegades, cremades o ferides insignificants que passen inadvertides.
L'agent causal de la malaltia es transmet de l'ambient a les persones mitjançant la contaminació de ferides. La malaltia no pot transmetre's de persona a persona.
El tètanus és una malaltia que pot desenvolupar-se en qualsevol individu que no hagi estat immunitzat activament, fins i tot en els individus que hagin patit la malaltia, ja que aquesta no produeix nivells d'antitoxina suficients com per evitar-ne nous atacs.
El període d'incubació de la malaltia varia d'un a dos dies (en el tètanus cefàlic) a diversos mesos, però el més freqüent està entre els 3-21 dies. La majoria dels casos es desenvolupen als 14 dies i aquesta mitjana es redueix fins als 6 dies per al tètanus neonatal.
A Catalunya, durant el període 1983-1993 les taxes d'incidència de la malaltia han oscil.lat entre 0,46 per 100.000 h. (1983) i 0,18 per 100.000 h. (1993). Durantel període 1983-1991, les taxes de mortalitat han oscil.lat entre el 0,17 i el 0 per 100.000 h. i són gairebé sempre superiors en els homes que en les dones.
-
6.2. Definició clínica de la malaltia. Tipus de cas: confirmat i prevenible
A) Tètanus
Descripció clínica de cas
Malaltia aguda causada per Clostridium tetani , precedicla generalment per una ferida (porta d'entrada). La ferida pot ser petita i fins i tot indetectable. El primer signe sol ser un trisme no dolorós i sense causa local que l'expliqui. Altres signes són el riure sardònic, la rigidesa de la musculatura del coll, del tronc, de l'abdomen i de les extremitats, com també la disfàgia. Sobre aquest fons de contractura muscular, i desencadenats per qualsevol estímul, sobrevenen paroxismes convulsius dolorosos i breus de tota la musculatura.
Es considerarà confirmat aquell que concorda amb la descripció clínica de cas. El diagnòstic és clínic, no microbiològic.
Es considerarà prevenible el cas observat en una persona no vacunada o que ho ha estat deficientment, sense cap causa que ho justifiqui.
B) Tètanus neonatal
Descripció clínica
Malaltia causada per Clostridium tetani que es produeix per la introducció d'espores tetàniques en la ferida del cordó umbilical. Els nounats, que xuclen i ploren sense dificultat, durant els primers dies de vida, posteriorment desenvolupen una dificultat progressiva per alimentar-se a causa del trismes, rigidesa generalitzada amb espasmes o convulsions i opistòtons.
Es considerarà confirmat aquell que concorda amb la descripció clínica de cas. El diagnòstic és clínic, no microbiòlogic.
Es considerarà prevenible el cas que es presenta en un nounat d'una mare no vacunada o que ho ha estat deficientment.
-
6.3. Mesures de control davant l'aparició de casos
La sospita d'un cas de tètanus s'ha de declarar mitjançant l'imprès de declaració individualitzada. Un cop rebuda aquesta declaració, es realitzarà l'enquesta epidemiològica de cas de tètanus utilitzant la fitxa epidemiològica que es mostra a l'Annex 5.
Educació sanitària: cal educar la població per tal que tingui coneixement de la necessitat de completar la vacunació amb toxoide tetànic, informant també sobre els tipus de ferides que més fàcilment poden complicar-se amb un tètanus i de la necessitat potencial de la seva profilaxi activa i/o passiva en cas de ferida.
Vacunació antitetànica: la del tètanus es va introduir de forma sistemàtica l'any 1965. La pauta de vacunació que s'estableix al calendari vacunal de Catalunya és la següent:
- als 3 mesos d'edat, 1 dosi DTP
- als 5 mesos d'edat, 1 dosi DTP
- als 7 mesos d'edat, 1 dosi DTP
- als 18 mesos d'edat, 1 dosi DTP
- als 4-6 anys, 1 dosi DT
- als 14-16 anys, 1 dosi de Td
- cada 10 anys: una dosi de record.
En cas de ferida, les recomanacions de vacunació i distribució d'immunoglobulina antitetànica (IgT) són les següents:
| Historia de vacunacio |
Ferides petites o netes |
Altres ferides |
| Td |
IgT |
Td |
IgT |
| Desconeguda o <3 dosis |
Si |
No |
Si |
Si |
| > =3 dosis |
No* |
No |
No** |
No |
* Vacunar si han passat més de 10 anys de 1'última dosi
** Vacunor si han passat més de 5 anys de 1'última dosi
Dosi d'immunoglobulina antitetànica a administrar:
Ferides de gravetat mitjana 5 U/kg pes (fins a 250 U)
Ferides greus lO U/kg pes (fins a 500 U)
L'estrategia mes eficaç per eliminar el tètanus neonatal és la immunització de les dones embarassades .
Per a la prevenció del tètanus neonatal és necessari que a la dona embarassada sense història prèvia de vacunació se li administri un mínim de dues dosis de Td, la segona dosi s'administrarà com a mínim dues setmanes abans del part. D'aquesta manera s'aconsegueix protegir els nounats, per sobre del 80 %.
Les embarassades amb història de vacunació incompleta (
-
6.4. Bibliografia
-
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Guia per a la prevenció i el control del tètanus . Barcelona: 1994; Quaderns de Salut Pública.
-
Direcció General de Salut Pública. Definició de cas de les malalties de declaracio obligatòria . Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1993.
-
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Manual de vacunacions . Barcelona: 1987; Quaderns de Salut.
-
Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria . Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
-
Mandell GL, Bennefl JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases . Vol.2. 4a. edició. Nova York: Churchill Livingstone, 1 995.
____________________________________________________________________________________ |
Coordinació: Àngela Domínguez i García (1)
Autors: Glòria Carmona i Parcerisa (1)
Núria Fullía i Alzina
Pere Godoy i García (3)
Josep M. Jansà i López del Vallado (4)
Àngels Orcau i Palau
Han col·laborat en l'elaboració d' aquests protocols:
Josep Álvarez i Rodríguez (2)
Miquel Alseda i Graells (3)
Antoni Artigues i Artigas (3)
Joan Artur Caylà i Boqueres (4)
Neus Camps i Cura (5)
Maria Companys i Regàs(5)
Rocío Maldonado Yangüas (4)
Anna I. Martínez i Mateo (1)
Sofia Minguell i Vergés (6)
Helena Panella i Noguera (4)
Joan Torres i Puiggròs (3)
(1) Servei de Vigilància Epidemiològica.
(2) Secció d'Epidemiologia de la Delegació Territorial de Sanitat a Barcelona.
(3) Secció d'Epidemiologia de la Delegació Territorial de Sanitat a Lleida.
(4) Servei d'Epidemiologia de l'lnstitut Municipal de la Salut.
(5) Secció d'Epidemialogia de la Delegació Territorial de Sanitat a Girona.
(6) Secció d'Epidemiologia de la Delegació Territorial de Sanitat a Tarragona.
© Generalitat de Catalunya
Departament de Sanitat i Seguratat Social 1a. edició: Barcelona, juny 1998
Tiratge: 5.000 exemplars Dipòsit legal: B-3.712-1998 |
Amunt