La Llei 21/2000 de 29 de desembre, sobre els drets d'informació concernents la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clínica DOGC núm. 3303 11/01/2001 assenyala en el seu article 13 que.

1. Amb les reserves assenyalades a l'apartat 2 d'aquest article, el pacient té dret a accedir a la documentació de la història clínica descrita per l'article 10, i a obtenir una còpia de les dades que hi figuren. Correspon als centres sanitaris regular el procediment per a garantir l'accés a la història clínica.
2. El dret d'accés del pacient a la documentació de la història clínica mai no pot ésser en perjudici del dret de tercers a la confidencialitat de les dades d'aquests que figuren en l'esmentada documentació, ni del dret dels professionals que han intervingut en l'elaboració d'aquesta que poden invocar la reserva de llurs observacions, apreciacions o anotacions subjectives.
3. El dret d'accés del pacient a la història clínica es pot exercir també per representació, sempre que estigui degudament acreditada.

Tot i entenent que la Llei és clara i deixa establert que són els centres qui han de regular aquest accés, el Comitè de Bioètica de Catalunya ha volgut fer un conjunt de consideracions amb la finalitat d'ajudar als centres en l'elaboració de les pautes que han de regir en aquest accés. En aquest sentit el Comitè de Bioètica de Catalunya, considera:

• Que l'esperit de la Llei és que el pacient amb caràcter general pugui accedir a tots els documents de la història clínica.

• Que en cap cas, aquest accés per part del pacients ha de suposar un empobriment en la formalització de la història clínica i que aquesta acabi éssent simplement un registre de dades objectives sense cap mena d'interpretació ni comentari. Encara menys desitjable seria la gènesis de dues històries, una amb dades objectives i l'altra amb dades subjectives.

• Que el dret a la reserva de les dades subjectives no ha d'ésser invocat de manera sistemàtica i quan s'invoqui caldrà argumentar-lo, éssent convenient que sigui valorat pel Comitè d'Ètica Assistencial quan sigui factible, o per l'òrgan que el centre determini.

• L'entrega d'una còpia no s'hauria de fer de manera automàtica i rutinària sense que el professional responsable i la persona que el centre hagi acreditat per aquesta tasca, revisin la documentació sol·licitada i valorin la manera més adequada d' informar a l'usuari. Sempre que l'accés a la documentació posi de manifest informacions que poden resultar perjudicials pel pacient, s'informarà d'aquesta possibilitat. Això és especialment important a tenir en compte en les històries psiquiàtriques, en la de malalts dements i en la que contempla resultats de proves de cribatge genètic.

• La finalitat de que aquesta entrega es faci sempre d'una manera personalitzada i assessorada és aconseguir la correcta interpretació d'aquelles informacions, què per la seva complexitat requereixen una determinada formació o coneixement, i la justa valoració en el moment i circumstàncies concretes.

• Una possibilitat, què els centres poden contemplar, és la d'introduir un nou full a la història clínica que permeti l'anotació d'impressions subjectives i reflexions de caire ètic.

• No es pot objectar l'entrega de parts essencials de la història clínica com ara el curs clínic.

• La responsabilitat de la custòdia de la història clínica recau en els centres sanitaris, per tant, l'accés a la documentació de la història clínica no pot anar en detriment d'aquesta responsabilitat. Quan calgui l'entrega de documentació, que per la seva naturalesa resulta difícilment reproduïble o que representi un alt cost, es pot informar al pacient de la possibilitat de seleccionar la documentació de la que es pot fer còpia, o bé fer-se càrrec dels costos que se'n derivin. El centre ha de tenir preestablerts aquests costos, així com els terminis d'entrega que no haurien de ser superiors a 15 dies.

Barcelona, 11 de juliol de 2001

Membres del Comitè de Bioètica de Catalunya:

Data de publicació: 07/08/2001

Amunt